La prise en charge des patients atteints de varices …

La prise en charge des patients atteints de varices ...

La prise en charge des patients atteints de varices et les maladies veineuses chroniques associées: les lignes directrices de la Société de chirurgie vasculaire et Venous Forum américain de pratique clinique.

Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG, Gillespie DL, Gloviczki ML, Lohr JM, McLafferty RB, Meissner MH, Murad MH, Padberg FT, Pappas PJ, Passman MA, Raffetto JD, Vasquez MA, Wakefield TW, Société pour chirurgie vasculaire, Venous Forum américain. La prise en charge des patients atteints de varices et les maladies veineuses chroniques associées: les lignes directrices de la Société de chirurgie vasculaire et Venous Forum américain de pratique clinique. J Vasc Surg. 2011 Mai; 53 (5 Suppl): 2S-48S. [375 références] PubMed

Ceci est la version actuelle de la directive.

Cette directive répond 2013 (révisée) critères d’inclusion de NGC.

Définitions de la force des recommandations (grade 1 ou 2 ) Et la qualité de la preuve (Niveau A–C ) Sont prévus à la fin de la "Principales recommandations" champ.

Pour l’examen clinique des membres inférieurs de la maladie veineuse chronique (MCV), le Comité d’orientation recommande une inspection (télangiectasie, varicosités, oedème, décoloration de la peau, phlebectatica corona, lipodermatosclerosis, ulcère), la palpation (cordon, varicosités, tendresse, induration, reflux, impulsions, sensations fortes, l’aine ou masses abdominales), auscultation (bruit), et l’examen de la mobilité de la cheville. Les patients devraient être invités pour des symptômes de maladies cardiovasculaires, qui peuvent inclure des picotements, des douleurs, des brûlures, des douleurs, des crampes musculaires, de l’enflure, des sensations de palpitation ou de lourdeur, démangeaisons de la peau, des jambes sans repos, la jambe de la fatigue et la fatigue (Niveau 1A ).

Le Comité d’orientation recommande que les patients atteints de maladies cardiovasculaires, une histoire complète et un examen physique détaillé sont complétées par un balayage duplex des veines profondes et superficielles. Le test est sûr, non invasive, rentable et fiable (Niveau 1A ).

Le Comité d’orientation recommande que les quatre composantes d’un examen complet de la numérisation recto-verso pour la maladie veineuse chronique devrait être la visualisation, la compressibilité, le flux veineux, y compris la mesure de la durée du reflux, et l’augmentation (Niveau 1A ).

Le Comité d’orientation recommande que le reflux pour confirmer l’incompétence valvulaire dans la position verticale des patients être déclenchés dans l’une des deux façons: soit avec augmentation de la pression intra-abdominale en utilisant une manœuvre de Valsalva pour évaluer la veine fémorale commune et la crosse, ou pour la veines distales plus, l’utilisation de la compression manuelle ou brassard et la libération de la partie distale du membre au point d’examen (Niveau 1A ).

Le Comité d’orientation recommande une valeur de coupure de 1 seconde pour un débit anormalement inverse (reflux) dans les veines fémorales et poplitées et de 500 ms pour la grande veine saphène, la petite veine saphène, tibial, fémorale profonde, et les veines perforantes (Niveau 1B ).

Le Comité d’orientation recommande que chez les patients présentant une insuffisance veineuse chronique, numérisation recto-verso des veines perforantes est effectuée de manière sélective. Le Comité d’orientation recommande que la définition de "anatomopathologique" veines perforantes comprend ceux qui ont un écoulement vers l’extérieur de la durée de ge; 500 ms, avec un diamètre de ge; 3,5 mm et un emplacement en dessous des ulcères veineux cicatrisées ou ouvertes (clinique, l’étiologie, l’anatomie et la physiopathologie [PAEC] Classe C5 -C6 ) (Niveau 1B ). Voir le tableau II dans le document d’orientation d’origine pour les définitions des classes PAEC.

Le Comité d’orientation suggère que la pléthysmographie veineuse être utilisé de manière sélective pour l’évaluation non invasive du système veineux chez les patients ayant des varices simples (classe C PAEC2 ) (Niveau 2C ).

Le Comité d’orientation recommande que la pléthysmographie veineuse être utilisé pour l’évaluation non invasive du système veineux chez les patients atteints de MCV avancée si la numérisation recto verso ne fournit pas d’informations définitives sur la physiopathologie (PAEC classe C3 -C6 ) (Niveau 1B ).

Le Comité d’orientation recommande que chez les patients ayant des varices et plus avancé CVD, calculé phlébographie de tomographie, phlébographie par résonance magnétique, monter et descendre phlébographie et ultrasonographie intravasculaire sont utilisées de manière sélective, y compris mais sans s’y limiter syndrome post-thrombotique, thrombotique ou iliaque nonthrombotic obstruction de la veine (syndrome May-Thurner), le syndrome pelvien de la congestion, le syndrome nutcracker, malformations vasculaires, les traumatismes veineux, les tumeurs, et les interventions veineuses ouvertes ou endovasculaires prévues (Niveau 1B ).

Le Comité d’orientation recommande que les patients atteints de maladies cardiovasculaires, de l’évaluation pour la thrombophilie est nécessaire de manière sélective pour les personnes ayant une thrombose veineuse profonde récidivante, thrombose à un jeune âge, ou d’une thrombose dans un site inhabituel. Les examens de laboratoire est nécessaire chez les patients souffrant d’ulcères de stase veineuse de longue date (de comptage de cellules sanguines et panneau métabolique) et chez les patients sélectionnés qui subissent une anesthésie générale pour le traitement des maladies cardiovasculaires. (Niveau 1B ).

Le Comité recommande que la ligne directrice classification CEAP être utilisé pour les patients atteints de maladies cardiovasculaires. La classification de base PAEC est utilisé pour la pratique clinique, et le système de classement complet PAEC est utilisé pour la recherche clinique (Niveau 1A ).

Le Comité d’orientation recommande que les troubles veineux primaires, y compris des varices simples, être différenciées de l’insuffisance veineuse secondaire et de troubles veineux congénitales parce que les trois conditions diffèrent dans la physiopathologie et la gestion (Niveau 1B ).

Le Comité d’orientation recommande que le Venous Score Gravité clinique révisé est utilisé pour l’évaluation des résultats cliniques après le traitement pour les varices et les maladies cardiovasculaires chroniques plus avancé (Niveau 1B ).

Le Comité d’orientation recommande qu’une évaluation de la qualité de vie est réalisée avec un instrument spécifique de la maladie pour évaluer les résultats des patients déclarés et la gravité des maladies cardiovasculaires. (Niveau 1B ).

Le Comité d’orientation recommande numérisation recto-verso pour le suivi des patients après des procédures veineuses qui ont des symptômes ou la réapparition des varices (Niveau 1B ).

Le Comité d’orientation recommande rapports des complications mineures et majeures liées à la procédure après un traitement (Niveau 1B ).

Le Comité d’orientation suggère médicaments venoactive (diosmine, hespéridine, rutosides, sulodexide, micronisée fraction flavonoïde purifiée, ou cheval extrait de pépins de châtaignier [aescine]) pour les patients souffrant de douleur et l’enflure due aux maladies cardiovasculaires, dans les pays où ces médicaments sont disponibles (Niveau 2B ).

Le Comité d’orientation suggère d’utiliser pentoxifylline ou micronisée fraction flavonoïde purifiée, le cas échéant, en combinaison avec la compression, pour accélérer la cicatrisation des ulcères veineux (Niveau 2B ).

Le Comité d’orientation suggère une thérapie de compression en utilisant une pression modérée (20 à 30 mm Hg) pour les patients ayant des varices symptomatiques (Niveau 2C ).

Le Comité d’orientation recommande contre la thérapie de compression que le traitement primaire des varices symptomatiques chez les patients qui sont candidats à la veine saphène ablation (Niveau 1B ).

Le Comité d’orientation recommande la compression comme modalité thérapeutique primaire pour la guérison des ulcères veineux (Niveau 1B ).

Le Comité d’orientation recommande la compression comme traitement adjuvant à l’ablation superficielle de la veine pour la prévention de la récidive de l’ulcère (Niveau 1A ).

Chirurgie ouverte Venous

Pour le traitement de la grande veine saphène incompétent, le Comité d’orientation suggère haute ligature et l’inversion de décapage de la veine saphène au niveau du genou (Niveau 2B ).

Pour réduire la formation d’hématome, la douleur et l’enflure, le Comité d’orientation recommande la compression post-opératoire. La période recommandée de compression dans C2 patients est 1 semaine (Niveau 1B ).

Pour le traitement de la petite incompétence de la veine saphène, le Comité d’orientation recommande haute ligature de la veine au niveau du pli du genou, de 3 à 5 cm en aval de la jonction saphéno-poplitée, avec sélective stripping invagination de la partie incompétent de la veine (Niveau 1B ).

Pour diminuer la récurrence des ulcères veineux, le Comité d’orientation recommande l’ablation des veines superficielles incompétents en plus de la thérapie de compression (Niveau 1A ).

Le Comité d’orientation suggère la préservation de la veine saphène en utilisant le traitement hémodynamique conservateur ambulatoire des varices (CHIVA) technique que de manière sélective chez les patients ayant des varices, lorsqu’elle est effectuée par les interventionnistes veineux formés (Niveau 2B ).

Le Comité d’orientation suggère la préservation de la veine saphène en utilisant l’ablation sélective des varices ambulatoire sous anesthésie locale (ASVAL) procédure que de manière sélective chez les patients ayant des varices (Niveau 2C ).

Le Comité d’orientation recommande phlébectomie ambulatoire pour le traitement des varices, réalisée avec saphène ablation de la veine, soit au cours de la même procédure ou à un stade ultérieur. Si une anesthésie générale est requise pour phlébectomie, le Comité d’orientation suggère l’ablation saphène concomitante (Niveau 1B ).

Le Comité d’orientation suggère transilluminé alimenté phlébectomie en utilisant des vitesses d’oscillation plus bas et la tumescence étendue comme une alternative à la phlébectomie traditionnelle pour de longues veines variqueuses (Niveau 2C ).

Pour le traitement des varices récurrentes, le Comité d’orientation suggère la ligature du moignon saphène, phlébectomie ambulatoire, sclérothérapie ou ablation thermique endoveineuse, selon l’étiologie, la source, l’emplacement et l’étendue de varicosités (Niveau 2C ).

Endovenous Ablation thermique

ablations thermiques endoveineux (laser et radiofréquence ablations) sont sûrs et efficaces, et le Comité d’orientation les recommande pour le traitement de l’incompétence saphène (Niveau 1B ).

En raison de la convalescence réduite et moins de douleur et de la morbidité, le Comité d’orientation recommande l’ablation thermique endoveineuse de la veine saphène incompétent sur la chirurgie ouverte (Niveau 1B ).

Sclérothérapie des varices

Le Comité d’orientation recommande sclérothérapie liquide ou mousse pour télangiectasie, veines réticulaires et des varices (Niveau 1B ).

Pour le traitement de la veine saphène incompétent, le Comité d’orientation recommande l’ablation thermique endoveineuse sur l’ablation chimique avec de la mousse (Niveau 1B ).

Problèmes Venous spécial

Traitement des veines perforantes

Le Comité d’orientation recommande contre le traitement sélectif des veines perforantes incontinentes chez les patients ayant des varices simples (PAEC classe C2 ) (Niveau 1B ).

Le Comité d’orientation suggère le traitement des "anatomopathologique" veines perforantes qui inclut ceux qui ont une durée d’écoulement vers l’extérieur de la ge; 500 ms, avec un diamètre de ge; 3,5 mm, située au-dessous d’un ulcère veineux guéri ou ouvert (classe C PAEC5 -C6 ) (Niveau 2B ).

Pour le traitement de "anatomopathologique" veines perforantes, le Comité d’orientation suggère la chirurgie endoscopique sousfascial perforante de la veine, la sclérothérapie échoguidée ou ablations thermiques (Niveau 2C ).

Traitement des varices pelviennes

Le Comité d’orientation recommande l’imagerie non invasive avec transabdominal et / ou échographie transvaginale, la tomodensitométrie ou phlébographie par résonance magnétique chez les patients sélectionnés présentant des symptômes du syndrome de congestion pelvienne ou varices symptomatiques dans la distribution de la symphyse, labia, le périnée ou les fesses (Niveau 1C ).

Le Comité d’orientation recommande l’ovaire rétrograde et phlébographie iliaque interne chez les patients atteints de la maladie veineuse pelvienne, confirmée ou suspectée par des études d’imagerie non invasives, chez lesquels une intervention est prévue (Niveau 1C ).

Le Comité d’orientation suggère le traitement du syndrome de congestion pelvienne et varices pelviennes avec embolisation, bouchons, ou transcathéter sclérothérapie, utilisés seuls ou ensemble (Niveau 2B ).

Si un traitement moins invasif ne sont pas disponibles ou a échoué, le Comité d’orientation suggère la ligature chirurgicale et l’excision des veines ovariennes pour traiter le reflux (Niveau 2B ).

Évaluations de la qualité de la preuve

Qualité de la preuve

D’autres recherches très susceptibles d’influer sur la confiance dans l’estimation de l’effet et susceptible de changer estimation.

Force de la recommandation

  • Grade 1 (recommandations"fort") Sont ceux dans lesquels les avantages d’une intervention l’emportent clairement sur ses risques et charges. Tous les patients bien informés choisissent un tel traitement, et le médecin peut recommander en toute sécurité sans une connaissance détaillée des données sous-jacentes.
  • Grade 2 recommandations ("faible") Sont plus faibles et reflètent les thérapies où les avantages et les risques sont incertains ou qui sont plus près équilibrée. Pour ces interventions, les patients peuvent choisir différentes options en fonction de leurs valeurs sous-jacentes.

Les mots "le Comité d’orientation recommande" sont utilisés pour la 1re année—recommandations fortes—si les avantages l’emportent clairement sur les risques et les charges, ou vice versa; les mots "le Comité d’orientation suggère" sont utilisés pour la 2 e année—recommandations faibles—lorsque les prestations sont étroitement équilibrés avec les risques et les charges.

Terrassement Recommandations Selon Evidence

Description de la Recommandation

Avantages vs risques et charges

Qualité méthodologique des Preuves à l’appui

Forte recommandation, données de grande qualité

Avantages l’emportent clairement sur les risques et les charges, ou vice versa

ECR sans limitations importantes ou des preuves accablantes d’études d’observation

Forte recommandation, peut demander à la plupart des patients dans la plupart des cas sans réserve

Forte recommandation, preuves de qualité modérée

Avantages l’emportent clairement sur les risques et les charges, ou vice versa

ECR ayant des limitations importantes (résultats incohérents, des défauts méthodologiques, indirects ou imprécises) ou exceptionnellement forte évidence des études d’observation

Forte recommandation, peut demander à la plupart des patients dans la plupart des cas sans réserve

Forte recommandation, de mauvaise qualité ou des preuves très faible qualité

Avantages l’emportent clairement sur les risques et les charges, ou vice versa

Des études observationnelles ou séries de cas

Forte recommandation, mais peuvent changer lorsque des preuves de qualité supérieure devient disponible

Recommandation faible, preuve de haute qualité

Avantages étroitement équilibrés avec les risques et les charges

ECR sans limitations importantes ou des preuves accablantes d’études d’observation

Recommandation faible, meilleure action peut varier en fonction des circonstances ou des patients ou des valeurs sociétales

Faible recommandation, preuves de qualité modérée

Avantages étroitement équilibrés avec les risques et les charges

ECR ayant des limitations importantes (résultats incohérents, des défauts méthodologiques, indirects ou imprécises) ou exceptionnellement forte évidence des études d’observation

Recommandation faible, meilleure action peut varier en fonction des circonstances ou des patients ou des valeurs sociétales

Recommandation faible, de mauvaise qualité ou des preuves très faible qualité

L’incertitude dans les estimations des avantages, des risques et de la charge; avantages, les risques et la charge peuvent être étroitement équilibrée

Des études observationnelles ou séries de cas

Des recommandations très faibles; d’autres alternatives peuvent être tout aussi raisonnable

  • Pour signaler les recommandations actuelles récemment formulées pour l’évaluation et le traitement des patients avec des veines variqueuses des membres inférieurs et du bassin
  • Pour signaler des recommandations pour la gestion de superficielle et perforante incompétence chez les patients atteints de maladies associées, plus avancés chroniques veineux (CVD), tels que l’œdème veineux, les changements de la peau, ou ulcérations
  • Les adultes ayant des varices des membres inférieurs et du bassin
  • Adultes avec incompétence superficielle et perforante veine associée à des troubles plus avancés chroniques veineux (CVD), tels que l’œdème veineux, les changements de la peau, ou ulcérations
  1. Examen clinique des membres inférieurs pour la maladie veineuse chronique (CVD) (inspection, la palpation, auscultation, et l’examen de la mobilité de la cheville)
  2. numérisation recto verso
  3. pléthysmographie Venous
  4. L’utilisation sélective des études d’imagerie, y compris calculée phlébographie de tomographie, phlébographie par résonance magnétique, ascendant et descendant phlébographie, et l’échographie intravasculaire
  5. évaluation de laboratoire pour thrombophilie
  6. L’utilisation du système de classification CEAP: classe clinique (C), l’étiologie (E), l’anatomie (A), et la physiopathologie (P) de la maladie veineuse chronique
  7. L’évaluation des résultats en utilisant le score de gravité clinique Venous révisée, la qualité de l’évaluation de la vie, la numérisation recto-verso pour le suivi et la déclaration des complications liées à la procédure après la thérapie
  1. Le traitement médical y compris les médicaments venoactive
  2. Le traitement compressif
  3. chirurgie veineuse ouverte
  4. ablation thermique endoveineuse (laser et radiofréquence ablations)
  5. Sclérothérapie des varices
  6. Traitement des veines perforantes
  7. Traitement des varices pelviennes
  • Varices récidive
  • La satisfaction des patients
  • Esthétique
  • Il est temps de retourner au travail
  • Douleur
  • complications, y compris les complications des plaies locales, telles que l’infection et un hématome, et des complications systémiques, y compris la thrombose veineuse profonde (TVP), l’embolie pulmonaire (PE), l’embolie gazeuse, et la fibrose pulmonaire liée procédural

Main-recherches de la littérature publiée (sources primaires)

Recherches de bases de données électroniques

Note de la National Guideline Clearinghouse. Pour aider à l’élaboration des lignes directrices veineuse, la Société de chirurgie vasculaire (SVS) et le Venous Forum américain (FAV) commandé examinateurs à la connaissance et de l’Unité de recherche de l’évaluation, de la Mayo Clinic, Rochester, de procéder à une revue systématique et méta-analyse pour résumer la meilleures données disponibles sur les avantages et les inconvénients des différents traitements des varices (voir "Disponibilité des documents de compagnie" champ).

Les études admissibles ont été des essais contrôlés randomisés (ECR) et les études de cohorte qui ont recruté les participants ayant des varices primaires qui ont été traités avec la chirurgie, la sclérothérapie, mousse sclérothérapie, interventions thermiques endoveineuses percutanées (d’ablation avec radiofréquence ou laser), ou un traitement conservateur avec des bas de compression. Les examinateurs comprenaient des études qui ont mesuré l’un des résultats des varices récidive, la satisfaction des patients, l’esthétique, le temps de retourner au travail, la douleur et les complications procédure connexes, y compris les complications des plaies locales, telles que l’infection et un hématome, et des complications systémiques, y compris veineuse profonde la thrombose (TVP), l’embolie pulmonaire (PE), de l’embolie gazeuse, et la fibrose pulmonaire. Des études ont été incluses indépendamment de leur langue, de la taille de l’échantillon, la technique chirurgicale, ou la durée de suivi des patients. Les études de cohorte unique (à savoir des études dans lesquelles tous les patients ont reçu le même traitement sans groupes témoins simultanés) ont été exclus.

Identification Etude et collecte de données

Un bibliothécaire de référence expert conçu et mené la stratégie de recherche électronique avec la participation de chercheurs de l’étude avec une expertise dans la conduite des examens systématiques. Pour identifier les études admissibles, les bases de données électroniques (Medline, Embase, Cochrane CENTRAL, Web of Science et Scopus) ont été fouillés à Février 2008 et surveillé la littérature pour de nouvelles publications par la suite. Références de spécialistes, des bibliographies des essais inclus, et l’Institut de l’information scientifique Sciences Citation Index pour les publications qui citées comprenaient des études ont également été recherchées. Une combinaison de vedettes-matière et des mots de texte ont été utilisés comme nécessaire pour définir varicosités et les différentes procédures. Les résultats ont été limités à des études comparatives. La stratégie de recherche détaillée est disponible auprès des auteurs sur demande.

Les références ont été téléchargées dans un logiciel basé sur le Web développé pour la gestion systématique des données d’examen (SRS, TrialStat Corp, Ottawa, Ontario, Canada). examinateurs jumelés contrat projetés indépendamment tous les titres et les résumés d’admissibilité. Références qui ont été jugés potentiellement pertinents ont été récupérés en texte intégral et téléchargés pour l’évaluation du texte intégral par rapport aux critères d’admissibilité. L’accord inter-reviewer chances ajusté (κ statistique) pour l’étude admissibilité était de 0,79 (95% intervalle de confiance [IC], 0,66 à 0,93). Les désaccords ont été résolus par consensus (les deux examinateurs ont discuté de l’étude et ont atteint un consensus), et quand le désaccord a continué, par l’arbitrage (un tiers chargé de trancher l’étude). Des équipes de deux examinateurs travaillant de façon autonome et en utilisant un formulaire normalisé extrait les données en double de toutes les études admissibles, y compris la description de l’étude, la qualité méthodologique, et des données sur les résultats.

La recherche initiale a abouti à 1185 références, à partir de laquelle ont été trouvés 44 articles éligibles représentant 39 études uniques. Figure 1 dans le document revue systématique d’accompagnement (voir le "Disponibilité des documents de compagnie" champ) décrit les procédures de recherche et de sélection.

Examen systématique avec les tableaux de données probantes

Note de la National Guideline Clearinghouse. Pour aider à l’élaboration des lignes directrices veineuse, la Société de chirurgie vasculaire (SVS) et le Venous Forum américain (FAV) commandé examinateurs à la connaissance et de l’Unité de recherche de l’évaluation, de la Mayo Clinic, Rochester, de procéder à une revue systématique et méta-analyse pour résumer la meilleures données disponibles sur les avantages et les inconvénients des différents traitements des varices (voir "Disponibilité des documents de compagnie" champ).

Le cas échéant, les examinateurs mis en commun les risques relatifs (RR) pour les résultats dichotomiques de chaque essai en utilisant le modèle à effets aléatoires DerSimonian-Laird et estimé l’intervalle de confiance de 95% (IC) pour chaque résultat pour tenir compte de l’incertitude des estimations ponctuelles de l’effet. Un RR de 1,0 indique pas de différence entre les deux interventions en association avec un résultat particulier. Un RR gt; 1,0 indique que par rapport à l’intervention de contrôle, la procédure augmente le risque de résultats événement. Pour les résultats continus, les examinateurs prévus pour estimer l’ampleur de l’effet pondéré et le IC à 95%, et les résultats évalués avec des échelles multiples, le Comité d’orientation prévu pour estimer la différence moyenne normalisée. Les auteurs ont utilisé la je 2 statistique, qui estime le pourcentage de la variation totale dans toutes les études qui est due à l’hétérogénéité plutôt que le hasard (à savoir le pourcentage de la variabilité des effets de traitement à travers des essais qui ne sont pas dus au hasard ou d’une erreur aléatoire, mais plutôt en raison de différences réelles dans les patients de l’étude , conception ou interventions). le je 2 valeurs de la le, 25%, 50%, et ge; 75% représentent faible, modéré et élevé incohérence, respectivement. L’analyse statistique a été réalisée en utilisant StatsDirect 2.5.4 logiciel (StatsDirect Ltd, Cheshire, Royaume-Uni).

Sous-groupe et Analyses de sensibilité

Les a priori des hypothèses à explorer les interactions des sous-groupes et expliquer des incohérences dans la direction et l’ampleur de l’effet entre les études incluses variation de polarisation des mesures de protection et les caractéristiques des patients tels que le sexe. Les examinateurs ont également prévu de stratifier les résultats en fonction de la gravité de la maladie veineuse chronique en utilisant la, étiologie, anatomie, physiopathologie (PAEC) classification clinique, lorsqu’elle est signalée (publiée en 1994 et révisée en 2004). Les examinateurs prévus pour vérifier les hypothèses d’un effet de sous-groupe en utilisant un test d’interaction et d’effectuer des méta-régression pour évaluer la corrélation entre la taille de l’effet et la durée des études de suivi. L’analyse de sensibilité pour exclure les études à court terme qui avaient peu de chances d’évaluer a également été menée résultat d’intérêt.

Evidence-based medicine est l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures données actuelles pour prendre des décisions concernant la prise en charge des patients individuels. Lignes directrices pour la prise en charge des patients atteints de varices, comme recommandé dans le document d’orientation d’origine, sont fondées sur des preuves scientifiques. La nécessité d’adopter des lignes directrices fondées sur des preuves et des rapports standards pour les maladies veineuses a longtemps été reconnue par des experts internationaux et par les dirigeants de la Société de chirurgie vasculaire (SVS) et Venous Forum américain (FAV). Pour définir les lignes directrices actuelles, les membres du Comité d’orientation Venous examiné la documentation pertinente, y compris les documents déjà publiés par consensus et les lignes directrices, les méta-analyses, la FAV rapports sur le Sommet Venous au Pacifique vasculaires Symposiums 2006 et 2009 et a examiné les recommandations publiées dans le troisième édition du Manuel des troubles veineux, Lignes directrices du Venous Forum américain .

Les lignes directrices sont fondées sur le classement de l’évaluation des recommandations, le système de développement et d’évaluation (GRADE), comme il a été décrit par Guyatt et al. (voir le "Schéma Note pour la Force des Recommandations" champ). Pour chaque ligne directrice, la lettre A, B ou C marque le niveau de preuve actuelle. La note de la recommandation d’une ligne directrice peut être forte (1) ou faible (2), en fonction du risque et de la charge d’un test de diagnostic particulier ou une procédure thérapeutique pour le patient vs le bénéfice attendu.

Force de la recommandation

  • Grade 1 (recommandations"fort") Sont ceux dans lesquels les avantages d’une intervention l’emportent clairement sur ses risques et charges. Tous les patients bien informés choisissent un tel traitement, et le médecin peut recommander en toute sécurité sans une connaissance détaillée des données sous-jacentes.
  • Grade 2 recommandations ("faible") Sont plus faibles et reflètent les thérapies où les avantages et les risques sont incertains ou qui sont plus près équilibrée. Pour ces interventions, les patients peuvent choisir différentes options en fonction de leurs valeurs sous-jacentes.

Les mots "le Comité d’orientation recommande" sont utilisés pour la 1re année—recommandations fortes—si les avantages l’emportent clairement sur les risques et les charges, ou vice versa; les mots "le Comité d’orientation suggère" sont utilisés pour la 2 e année—recommandations faibles—lorsque les prestations sont étroitement équilibrés avec les risques et les charges.

Terrassement Recommandations Selon Evidence

Description de la Recommandation

Avantages vs risques et charges

Une gestion appropriée des patients atteints de varices et les maladies veineuses chroniques associées (CVD)

  • Le risque de thrombose veineuse profonde périopératoire (TVP) est augmentée chez les patients atteints de thrombophilie, chez ceux ayant des antécédents de thrombose veineuse profonde ou thrombophlébite, et chez les patients obèses.
  • complications des plaies se produisent habituellement dans 3% à 10% des patients subissant une chirurgie veineuse ouverte, avec des taux d’infection de la plaie signalés aussi bas que 1,5% et aussi élevés que 16%.
  • TVP et l’embolie pulmonaire (EP) sont des complications rares mais parfois graves de la chirurgie veineuse superficielle.
  • Les complications rapportées après transilluminé phlébectomie alimenté (TIPP) ont varié considérablement et comprennent ecchymose et hématome de 4,9% à 95%, des paresthésies et des lésions nerveuses dans 9,5% à 39%, la perforation de la peau de 1,2% à 5%, phlébite superficielle de 2,4% à 13%, de l’enflure dans 5% à 17,5%, hyperpigmentation de 1,2% à 3,3%, les varices résiduelles ou récurrentes de 9,1% à 21,2%, et la thrombose veineuse profonde dans lt; 1%.
  • Les complications associées à endovenous ablation laser (EVLA) comprennent ecchymoses, paresthésie, thrombophlébite, brûlures de la peau, DVT et PE.
  • Les complications associées à l’ablation par radiofréquence (RFA) comprennent paresthésie, thrombophlébite, ecchymose le long du parcours de la grande veine saphène (GSV), et la pigmentation de la peau.
  • complications graves après sclérothérapie, comme la mort, réaction anaphylactique, embolie pulmonaire, accident vasculaire cérébral, et de vastes zones de nécrose de la peau, sont très rares (lt; 0,01%). Les complications graves mais rares comprennent également thrombophlébite, des lésions nerveuses (saphène, sural), la thrombose veineuse profonde, ou injection artérielle par inadvertance de la solution. effets indésirables neurologiques transitoires tels que troubles visuels, la migraine comme des maux de tête, ou état confusionnel peuvent se produire et sont plus fréquents chez les patients atteints d’un foramen ovale de brevet. La plupart des complications sont mineures, et comprennent des nattes, la pigmentation, la douleur, l’allergie et de l’urticaire de la peau. Plus la concentration de l’agent, plus la probabilité d’une hyperpigmentation, une complication mineure qui peut être observée chez jusqu’à 30% des cas. Entre 70% et 95% des pigmentations, toutefois, de régler de 1 an après le traitement. L’incidence des événements majeurs neurologiques après l’injection de mousse est rare; cas d’AVC ont été rapportés par plusieurs auteurs. Un traitement immédiat avec 100% d’oxygène et de la thérapie éventuellement de l’oxygène hyperbare devrait être envisagée. Les facteurs impliqués dans le risque d’accident vasculaire cérébral après sclérothérapie à la mousse comprennent l’utilisation de l’air au lieu de dioxyde de carbone pour préparer la mousse, de grande taille de la bulle, un foramen ovale de brevet, l’échec d’élever le membre après le traitement, l’immobilité prolongée après la thérapie, et une quantité excessive de mousse utilisée au cours d’une session. Se reporter au document d’orientation original pour une discussion supplémentaire de complications de la sclérothérapie.
  • Infection des plaies et saphènes névralgie chacun se sont produits dans 6% des patients subissant une chirurgie endoscopique perforateur sousfascial (SEPS).
  • la taille de la veine inappropriée (lt; 2 mm et gt; 15 mm pour l’ablation par radiofréquence [RFA]), une histoire de thrombophlébite superficielle résultant dans une veine saphène partiellement obstruée, et l’événement rare d’une grande veine saphène tortueuse (GSV) sur l’examen duplex sont des contre-indications potentielles pour l’ablation thermique endoveineuse.
  • Il n’y a pas de contre-indications absolues à endovenous ablation laser (EVLA), y compris le diamètre de la veine, même si une étude a récemment suggéré une association de diamètre de GSV central gt; 8 mm avec un risque accru d’extension du thrombus dans la veine fémorale. D’autres contre-indications relatives à EVLA ou RFA comprennent coagulopathie non corrigible, un dysfonctionnement hépatique limitant l’utilisation locale anesthésique, l’immobilité, la grossesse et l’allaitement
  • Les stades avancés de l’insuffisance veineuse chronique peuvent être associés à des limitations ou des contre-indications au traitement chirurgical par décapage de la veine classique, y compris une vaste dermatosclérose, la fibrose, l’ulcère cicatrices séquelles, ulcères actifs, œdème, ou lymphoedème, rendant ainsi l’utilisation de méthodes alternatives de traitement nécessaire.
  • En aucun cas, si celles-ci Lignes directrices être interprété dans la pratique ou juridique termes que la définition de la "norme de soins," qui est uniquement déterminée par l’état du patient, l’établissement de traitement, et d’autres facteurs. Les facteurs individuels chez un patient donné, comme la variance des symptômes ou des combinaisons, les comorbidités, le travail, et les facteurs socio-économiques peuvent dicter une approche différente de celle décrite dans le Lignes directrices. Parce que la technologie et la connaissance de la maladie se développe rapidement, de nouvelles approches peuvent remplacer ces recommandations. Comme de nouvelles informations importantes sur la gestion des varices et des maladies veineuses chroniques connexes (CVD) devient disponible, ces recommandations seront révisées sans délai.
  • Malgré les défis et la disponibilité irrégulière des preuves de haute qualité, la Société de chirurgie vasculaire (SVS) maintient son effort pour résumer, synthétiser et présenter toutes les preuves disponibles, ainsi que des recommandations cliniques claires de pratique, pour aider les chirurgiens et leurs patients dans la prise de fabrication. Bien que le SVS utilise des approches state-of-the-art, tels que classement des recommandations, d’évaluation, de développement et d’un cadre d’évaluation (GRADE), les innovations sont nécessaires pour améliorer la qualité des preuves sur le terrain et d’améliorer la clarté et l’utilité de ces lignes directrices, ce qui conduira à une plus grande confiance dans les conseils des chirurgiens vasculaires fournissent à leurs patients. Compte tenu de la qualité limitée des éléments de preuve, les problèmes avec la généralisation, et l’importance des valeurs des patients, des lignes directrices de pratique ne devraient pas être considérées comme définitives ou prescriptive. Conformément aux principes de la médecine fondée sur des preuves, ils doivent être utilisés pour éclairer la prise de décision clinique dans le cadre de l’expertise clinique du médecin et les valeurs sous-jacentes et les préférences du patient.

Une stratégie de mise en œuvre n’a pas été fourni.

Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG, Gillespie DL, Gloviczki ML, Lohr JM, McLafferty RB, Meissner MH, Murad MH, Padberg FT, Pappas PJ, Passman MA, Raffetto JD, Vasquez MA, Wakefield TW, Société pour chirurgie vasculaire, Venous Forum américain. La prise en charge des patients atteints de varices et les maladies veineuses chroniques associées: les lignes directrices de la Société de chirurgie vasculaire et Venous Forum américain de pratique clinique. J Vasc Surg. 2011 Mai; 53 (5 Suppl): 2S-48S. [375 références] PubMed

Non applicable: La ligne directrice n’a pas été adapté à partir d’une autre source.

Society for Vascular Surgery – Société médicale spécialisée

Society for Vascular Surgery

Venous Comité d’orientation de la Société de chirurgie vasculaire (SVS) et le Venous Forum américain (FAV)

Les membres du comité. Peter Gloviczki, MD, Division de chirurgie vasculaire et endovasculaire, Mayo Clinic, Rochester, au Minnesota; Anthony J. Comerota, MD, Jobst Vascular Center, Toledo, Ohio; Michael C. Dalsing, MD, School of Medicine, Indianapolis, IN Indiana University; Bo G. Eklof, MD, Université de Lund, Helsingborg, Suède; David L. Gillespie, MD, l’École de médecine et de dentisterie, Université de Rochester, Rochester, NY; Monika L. Gloviczki, MD, PhD, Division de néphrologie et d’hypertension artérielle, de la Mayo Clinic, Rochester, au Minnesota; Joann M. Lohr, MD, Lohr spécialistes chirurgicaux, Cincinnati, Ohio; Robert B. McLafferty, MD, Southern Illinois University, Springfield, Ill; Mark H. Meissner, MD, de l’Université de Washington School of Medicine, Seattle, Washington; M. Hassan Murad, MD, MPH, Division de préventive, médecine du travail et de l’aérospatiale, de la Mayo Clinic, Rochester, au Minnesota; Frank T. Padberg, MD, New Jersey Medical School, Université de médecine et de dentisterie du New Jersey, Newark, NJ; Peter J. Pappas, MD, New Jersey Medical School, Université de médecine et de dentisterie du New Jersey, Newark, NJ; Marc A. Passman, MD, de l’Université d’Alabama à Birmingham, Birmingham, Ala; Joseph D. Raffetto, MD, VA Healthcare System Boston, West Roxbury, Mass; Michael A. Vasquez, MD, RVT, Venous Institute of Buffalo, North Tonawanda, NY; Thomas W. Wakefield, MD, de l’Université du Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan

Les membres du comité sont tenus de fournir une description explicite et détaillée de leurs conflits financiers et intellectuels d’intérêt, en conformité avec les politiques de la Journal of Vascular Surgery. Des mesures supplémentaires utilisées pour gérer les conflits d’intérêts comprennent la structure multidisciplinaire des comités de lignes directrices et de la participation d’un groupe de méthodologie dans la synthèse et les lignes directrices des preuves d’intégration.

Concours d’intérêt: aucun.

Ceci est la version actuelle de la directive.

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