Traitement des intraépithéliales cervicales …

Traitement des intraépithéliales cervicales ...

(De Collège américain des obstétriciens et gynécologues: Bulletin technique, n ° 183, 1993)

Figue. 3. Les procédures de conisation peuvent être réalisées avec différentes méthodes: (UNE) un scalpel peut produire un long cône étroit pour un processus endocervical; (B) un scalpel peut être utilisé pour exciser un cône plus faible en général; ou (C) une boucle de fil (RAD) peut être utilisée pour exciser des cônes de forme similaire en une ou deux passes.

Électrocautère a été largement utilisé dans d’autres pays comme une technique destructrice; le développement des boucles de fil métallique mince qui exciser le tissu et qui fournissent un spécimen histopathologique est un développement plus récent (fig. 4). Les termes large excision de la boucle de la zone de transformation (LLETZ) et LEEP ont tous deux été utilisés pour décrire une technique d’exciser la zone de transformation avec un courant d’électrocautérisation. Cette technique est encore appelée diathermie boucle excision. Il a d’abord été décrite en Europe et a été largement utilisé en Grande-Bretagne. 19 Il est devenu le traitement de choix pour de nombreux cliniciens parce qu’il traite la zone de transformation similaire à des techniques d’ablation et peut être utilisé dans les situations cliniques; Cependant, il fournit également un échantillon de tissu pour l’évaluation histopathologique similaire à conisation chirurgicale.

Figue. 4. boucles de fil minces de différentes tailles sont disponibles pour effectuer la procédure boucle diathermique (LEEP). cautérisation Ball (extrême gauche) est utilisé pour la cautérisation du lit chirurgical.

Une procédure de LEEP cervicale peut généralement être réalisée dans un bureau externe ou milieu clinique. L’infiltration locale du bloc col ou paracervical avec de la lidocaïne est recommandé. Lors de l’infiltration du col lui-même, l’utilisation de lidocaine à 1: 100 000 épinéphrine provoque une vasoconstriction locale qui facilite la coagulation de petits vaisseaux dans le lit de cône, ce qui réduit le saignement de la procédure. Exécution de la procédure sous la direction colposcopie facilite la visualisation de la zone à être retirée. Une taille de boucle appropriée est sélectionnée pour exciser la zone de transformation à une profondeur de 6–7 mm, l’extension 4–5 mm au-delà de la zone touchée. A 60–réglage de 80 watts dans le mode de coupe de l’unité de électrocoagulation permettra la résistance des tissus de l’excision et la diminution lisse (Fig. 5). Dans certains cas, pour éviter d’utiliser de trop grandes boucles, l’excision de la partie antérieure et la partie postérieure de la zone de transformation peut être réalisée en deux passages séparés, avec une troisième boucle plus petite pour exciser un échantillon endocervical spécifique. Les boucles de moins de 20 mm de largeur et 15 mm de profondeur sont utiles pour éviter l’excision d’une grande quantité de tissu cervical normal. Après l’enlèvement de l’échantillon, les zones hémorragiques sont cautérisées avec l’électrode à bille utilisant un courant de coagulation, puis Monsel&# 39; solution (subsulfate ferreux) est appliquée sur le col.

Figue. 5. UNE. Le chemin d’une boucle de fil au cours d’une excision LEEP de la zone de transformation. Comme cela est représenté, la boucle est passée arrière vers l’avant. Dans la pratique, la boucle peut être transmis dans toutes les directions (antérieure à postérieure, postérieure à antérieure, de droite à gauche, ou de gauche à droite). B. Une image latérale du col de l’utérus après la boucle excision. Si l’excision endocervicale supplémentaire est souhaitée, une seconde passe de la plus petite boucle peut être réalisée (indiquée par la ligne en trait plein à la flèche), ce qui crée un haut-de-forme excision.

Alors que LEEP est le plus souvent réalisée dans le cadre du bureau de consultation externe, certaines circonstances justifient l’utilisation de l’anesthésie générale. Indications comprennent les cas dans lesquels une bonne visualisation et l’accès au col de l’utérus sont difficiles ou impossibles secondaire à l’anatomie du patient ou de l’inconfort, une chasse d’eau de col atrophique ou sténosée avec la paroi vaginale, et de grandes lésions qui se prolongent de large sur le col ou sur l’épithélium vaginal.

Comme le CO2 laser a gagné en popularité dans les années 1980, les techniques pour effectuer la conisation au laser ont également été développés. Cette technique est grevée par la nécessité d’une anesthésie loco-régionale ou générale dans une suite de la chirurgie ambulatoire, bien que dans certains cas, il peut être effectué dans le cadre de consultations externes. En outre, les prélèvements chirurgicaux de cône laser peuvent avoir d’importants artefacts de cautérisation qui rendent histopathologique évaluation lourde. Parce que la technique de LEEP est plus de temps efficace, a applicabilité généralisée, et est plus facile à maîtriser, il a remplacé cône de laser dans la plupart des centres. Avec les paramètres d’alimentation appropriés et technique LEEP excision produit minimale cautérisation artefact. 20

INDICATIONS DE TRAITEMENT ET CHOIX DE LA TECHNIQUE

Après évaluation colposcopie a été effectuée, les décisions concernant le traitement doivent inclure une évaluation du degré de dysplasie, l’étendue de la maladie, l’âge du patient, et ses désirs en matière de fécondité. La raison principale pour l’identification des CIN et le traitement ultérieur réside dans le fait qu’un pourcentage important de lésions CIN non traitées évolueront vers un cancer invasif du col utérin. prédictions vraiment précises des taux de lésions de dysplasie cervicale progression et de régression sont limitées par de nombreux facteurs; cependant, il est généralement admis que les lésions de bas grade ont des taux de régression élevés et des taux de progression faibles alors que les lésions de haut grade ont un risque significativement plus élevé de progression si non traitée. Avec cela à l’esprit, les décisions relatives à la gestion des patients atteints de dysplasie cervicale peuvent être divisés en deux sous-groupes: ceux qui ont de bas grade néoplasie intraépithéliale cervicale (VPH et CIN I) et ceux qui ont de haut grade néoplasie intraépithéliale cervicale (CIN II–III / CEI). En 2006, un groupe d’experts a élaboré un ensemble de lignes directrices consensuelles pour le traitement des CIN dans chacun de ces deux groupes. 21

Il existe une controverse sur les recommandations de traitement pour les patients atteints de bas grade lésions CIN, principalement parce qu’il ya controverse sur l’histoire naturelle de ces lésions. Dans une revue de plus d’une douzaine de séries incluant plus de 4000 patients atteints de CIN un suivi principalement par biopsie, Mitchell a montré que 45% de ces lésions ont régressé, 31% a persisté, et 23% ont progressé. Parmi ceux qui ont progressé, 14% ont progressé de SIC alors que seulement 1,4% ont progressé vers un carcinome invasif. 22 En revanche, son examen de 353 patients atteints de CIN III / CIS de plusieurs séries ont démontré que 127 (36%) ont progressé vers un carcinome invasif. Alors que la controverse et les résultats rapportés de manière incompatible existent, il est généralement admis que de bas grade lésions CIN ont un taux de rémission spontanée élevée et que la plupart des lésions régressent dans une période de suivi de 2 ans. 23 Étant donné que le temps nécessaire à la progression vers un cancer invasif est suffisamment longue, le risque de cancer invasif survenant au cours de la même période de suivi de deux ans est négligeable. Dans le passé, il était impossible de déterminer quelles lésions de bas grade seraient progrès et ceux qui étaient plus susceptibles de régresser. Comme la technologie de détection du VPH améliore, l’utilisation de tests de HPV à haut risque lors de l’observation des lésions de bas grade peut combler ce vide. 24. 25. 26. 27

Options pour la gestion de bas grade lésions CIN comprennent un traitement conservateur par ablation ou l’excision de la zone de transformation ou à proximité suivi sans traitement (observation, expectative). Les patients appropriés pour le suivi sans traitement doivent être compatibles avec certains critères. Tout d’abord, le patient doit avoir subi une évaluation complète colposcopique du col, y compris les biopsies cervicales et curetage endocervical. La lésion de bas grade devrait être entièrement visualisé et confirmé par une biopsie. Deuxièmement, le patient doit être conforme et fiable pour l’évaluation de suivi. Cette option est particulièrement attrayante pour les jeunes patients présentant des facteurs de risque limité pour le carcinome invasif du col utérin qui sont désireux de la fertilité. Les lignes directrices de consensus de 2006 recommande l’observation des lésions CIN I précédés d’un diagnostic par frottis de cellules squameuses atypiques – signification indéterminée (ASC-US), ASC – ne peut pas exclure de haut grade squamous lésion intraépithéliale (ASC-H), ou de bas grade lésion intraépithéliale épidermoïde (LSIL) et confirmer les recommandations antérieures qui CIN I précédé par de haut grade lésions squameuses intraépithéliales (HSIL) ou des cellules glandulaires atypiques (AGC) exige référence pour la biopsie exérèse. 21 Traditionnellement, le suivi a inclus des frottis de Pap de surveillance tous les 4–6 mois pendant 2 ans, puis deux fois par an si des changements de bas grade persistent. Dans cet algorithme, les femmes peuvent revenir à un dépistage annuel que si on obtient des résultats du test de Pap consécutifs normaux. Si la lésion progresse au cours de la période de surveillance, il doit être traité. L’utilisation du test VPH à risque élevé offre des informations supplémentaires pour aider à la sélection des patients appropriés pour l’observation. Dans cette population de femmes, il existe de nombreuses données indiquant que la colonisation persistante par HPV est nécessaire pour la progression des lésions de bas grade. En utilisant les données de suivi de l’étude ASCUS / LSIL triage (ALTS), Guido 27 a comparé deux stratégies de suivi, frottis en série Pap (Paps à 6 et 12 mois) par rapport test HPV répétition à 12 mois pour les femmes constaté que faible lésions de haut grade sur la colposcopie. Dans ce groupe de femmes, le taux global de progression de CIN III était de 7%. Les deux stratégies de suivi ont abouti à nouveau renvoi à la colposcopie dans environ 50% des femmes. L’algorithme de répétition de Pap détecté 85% des CIN III et re-mentionné 60% des femmes de retour à la colposcopie, alors que le test HPV a identifié 95% de la progression vers des lésions de haut grade et envoyé 50% des femmes pour la répétition de la colposcopie. Ces données, couplées avec le fait que l’infection persistante à HPV est nécessaire pour la progression de CIN III, indiquent que les femmes présentant des lésions de bas grade sur colposcopie qui répondent aux critères d’observation peuvent être gérés par une seule visite de suivi à 12 mois pour répéter le VPH essai. Dans cette stratégie, les femmes atteintes d’une infection persistante à HPV sont réacheminés pour colposcopie avec un traitement approprié de toutes les lésions de haut grade identifiés ou poursuivis un suivi étroit si une lésion de haut grade est pas trouvé. Dans certains cas, les stratégies d’observation sans traitement peuvent être plus coûteux et encombrant pour le patient et le clinicien et le traitement des changements de bas grade persistants est une option à tout moment. Chez les patients étant observée après un diagnostic histologique de CIN I ou moins, le degré d’information et d’éducation concernant le VPH et de la dysplasie que le patient reçoit peut réduire considérablement la quantité de stress psychosocial du diagnostic de dysplasie peut générer. Certaines femmes peuvent trouver l’anxiété associée à l’observation / aucun traitement inacceptable, même après qu’ils sont bien éduqués sur le VPH, CIN, et les stratégies d’observation proposées. Compte tenu du fait que les deux traitement conservateur et de l’observation sans traitement sont des options raisonnables dans la prise en charge des femmes atteintes de CIN I et avec aucune preuve concluante pour soutenir uniformément une stratégie sur l’autre, une femme&# 39; la préférence à traiter doit être considérée comme un élément clé dans la prise de décision sur une base individuelle. 28. 29. 30

En choisissant une technique pour traiter une lésion cervicale de bas grade, les techniques ablatives ont d’excellents taux de réussite, avec plus de 90% des taux de guérison; Cependant, avec la facilité de bureau LEEP il reste un traitement très commun pour les lésions de bas grade. 31. 32. 33

patients non enceintes avec haut grade néoplasie intraépithéliale cervicale (CIN II–III / CIS) nécessitent un traitement. Les lignes directrices consensuelles de 2006 renforcent ce concept. 21 techniques ablatives ne sont appropriées lorsque le cancer invasif a été exclu et il n’y a pas d’indication pour conisation (tableau 1). Contre-indications à la thérapie ablative sont présentés dans le tableau 2. Si la lésion est petite, la totalité de la lésion est bien visualisé, et il n’y a pas de maladie endocervical, alors cryothérapie peut être utilisé pour la gestion des lésions de haut grade. Cependant, de grandes lésions qui sont supérieures à 2,5 cm au carré ont un taux d’échec plus élevé. 34 cryothérapie est pas recommandé pour les grandes lésions de haut grade, complexes. CO2 vaporisation au laser reste populaire, car elle permet une plus grande précision dans la destruction des tissus anormaux. Pour des lésions plus petites, il ne présente aucun avantage spécifique sur la cryothérapie. 34. 35 Le principal avantage du CO2 laser est dans le traitement des lésions sur la largeur de la zone de transformation, et dans des situations dans lesquelles le traitement de la dysplasie cervicale est concomitante avec un traitement au laser des lésions dysplasiques du vagin et de la vulve (voir fig. 2).

Tableau 2. Contre-indications à la thérapie ablative pour CIN

cancer du col utérin microinvasif ou invasive

En raison de sa grande disponibilité et la facilité d’utilisation, la procédure de LEEP a gagné en popularité pour le traitement de haute qualité des lésions CIN. Le principal avantage de la LEEP par rapport aux procédures ablatives traditionnelles est qu’il ya un spécimen histologiques pour l’évaluation. Un certain nombre de séries ont démontré un cancer invasif survenant dans les 2 ans de la thérapie ablative, suggérant un traitement incomplet du carcinome invasif occulte. 11. 35 D’autres avantages comprennent la facilité d’utilisation ambulatoire et faible taux de complications. Ces techniques produisent un minimum d’inconfort comme la cryochirurgie et la thérapie au laser. Le temps réel requis pour effectuer l’excision est LEEP inférieure à celle de l’ablation au laser du col. Depuis l’introduction de la technique, un certain nombre de grandes séries traitant des milliers de patients ont documenté les résultats des traitements excellents allant de 91% à 98%. 19. 36. 37. 38. 39 Dans une série, LEEP a été comparé de façon randomisée en CO2 laser et trouvé pour être supérieure avec moins d’hémorragie, moins l’inconfort du patient, et une diminution du temps de la procédure. 39

Deux problèmes particuliers ont vu le jour avec l’utilisation croissante des procédures de LEEP, y compris l’élimination de quantités excessives de tissus et le danger de surtraitement. Alors que beaucoup préconisent une voir et traiter la philosophie, il y a des pièges à cette approche. Avantages pour effectuer l’évaluation et le traitement colposcopie à une visite de bureau (voir et traiter) comprennent l’évitement des patients perdus de vue dans les populations non conformes et une diminution de la charge des visites de bureau. Dans une population de la ville intérieure à New York, 26,9% des patients étaient non conformes aux rendez-vous pour le CO2 vaporisation au laser après discussion des résultats de la biopsie. 36 Cependant, une approche agressive avec un traitement avant d’obtenir les résultats des biopsies peut conduire à un surtraitement. Le nombre d’échantillons négatifs en voir et traiter gamme de la série de 14% à 32,5%. 38. 40 échantillons négatifs ont été associés à des lésions plus petites et avec des femmes plus jeunes. Les facteurs qui contribuent à un taux négatif plus élevé voir et traiter les spécimens pourraient également inclure une utilisation plus libérale de colposcopie pour évaluer des lésions de bas grade sur frottis. Ceci est particulièrement pertinent pour les jeunes femmes qui recherchent la préservation de la fertilité. L’approche voir et traiter peut être approprié pour les patients non conformes avec une lésion de haut grade sur Pap qui sont sans équivoque sur la colposcopie. La majorité des femmes aux États-Unis, cependant, serait probablement bénéficier de la discussion et de la thérapie prévue après les résultats des biopsies sont disponibles. Comme avec l’anxiété associée avec le diagnostic initial anormal de Pap et le processus colposcopie, mettant l’accent sur l’éducation du patient qui insiste sur l’importance d’un traitement d’une manière non menaçante peut considérablement réduire l’anxiété liée au traitement, et donc d’améliorer l’observance du traitement prévu. 29. 41

Lorsqu’il existe des indications pour une procédure chirurgicale, une conisation est obligatoire. Les indications pour conisation diagnostic sont décrites dans le tableau 1. Comme mentionné précédemment, les techniques de conisation comprennent conisation à froid, conisation au laser, et l’utilisation du LEEP comme cône. Alors que certains praticiens continuent d’utiliser un laser pour conisation du col, l’utilisation du LEEP comme un cône a remplacé le laser par beaucoup parce qu’il est plus facile à utiliser. Le choix de la technique sera souvent dictée par la nature de la lésion. Comme le montre la figure 3, les spécimens de conisation obtenus varient en fonction de la technique.

Le chirurgien a le plus de contrôle et de la capacité d’obtenir un spécimen intact quand un scalpel est utilisé pour effectuer la biopsie du cône. Alors que la boucle de fil peut être utilisé dans certaines circonstances pour effectuer la biopsie du cône, il y a des situations dans lesquelles une conisation traditionnelle à froid couteau est préféré. Dans les cas de carcinome microinvasive diagnostiqué par biopsie colposcopie dirigée, un libéral conisation spécimen intact est important d’établir la profondeur de l’invasion et de l’état de la marge, qui sont des facteurs importants utilisés pour guider d’autres décisions de traitement. De même, une biopsie de cône réalisée pour évaluer précancéreuses ou épithélium glandulaire malin devrait inclure un cône de profondeur appropriée. Alors que les boucles de fil peuvent, dans certains cas atteindre un étroit échantillon intact profond, il est plus difficile avec l’utilisation d’un scalpel. Un curetage endocervical vraiment positif doit aussi être évaluée avec une attention particulière à la profondeur de l’échantillon de conisation. Parce que l’utilisation d’un RAD pour effectuer une biopsie du cône est moins coûteux et susceptible d’être effectuée dans le cadre de consultation externe, il existe des circonstances où son utilisation peut être avantageuse. Lorsque préoccupation pour un carcinome invasif est faible et la cytologie ne correspond pas à une biopsie tissulaire ou la zone de transformation entière ne soit pas visible, une excision LEEP peut être appropriée pour évaluer davantage la lésion. Il peut également être utile chez les patients chez qui un curetage ou cytobrosse endocervical positif est susceptible d’être un faux positif, soit un artéfact. La difficulté avec l’utilisation du LEEP à des fins d’excision est qu’il est plus difficile d’adapter l’excision à l’indication, et les biopsies de cône fragmentés sont souvent difficiles pour le pathologiste d’évaluer et de déterminer clairement le statut des marges. En résumé, alors que le LEEP peut être utilisé pour une procédure de conisation au lieu de conisation traditionnel froid couteau, son utilisation de cette manière devrait être limitée à sélectionner les cas.

CIN compliquant la grossesse

Le même dépistage et de diagnostic, y compris les manœuvres cytologie, le test HPV et colposcopie sont utilisés pour évaluer les femmes pendant la grossesse. Grossesse offre la possibilité de fournir le dépistage du cancer du col utérin aux femmes qui, autrement, pourraient ne jamais être criblées, car il est souvent l’une des rares fois où certaines femmes entrent dans le système de soins de santé. À moins que le cancer invasif est très suspect, une biopsie colposcopique diagnostic avec l’observation pendant la grossesse est actuellement recommandé pour tous les grades de dysplasie. 42. 43. 44 procédures excision dont conisation et LEEP durant les risques d’augmentation de la grossesse de contractions et / ou l’accouchement prématuré et sont tous deux associés à la perte de sang importante. 42. 43 Conisation ne doit être envisagée au cours de la grossesse, lorsque le cancer invasif est soupçonné et n’a pas été diagnostiquée ou satisfaisante exclue par biopsie colposcopique dirigée. Les femmes suivis avec dysplasies pendant la grossesse devrait être réévalué par colposcopie après involution complète de l’utérus et du col utérin (6–8 semaines) avec une gestion appropriée sur la base des anomalies trouvées à ce moment-là. 44

TRAITEMENT DE DYSPLASIE PÉRIODIQUE

En général, à la fois le traitement ablatif ou exérèse de CIN ont du succès; Cependant, les femmes traitées pour CIN restent à un risque accru pour le développement du cancer du col utérin par rapport aux femmes sans CIN. Surveillance après le traitement doit être conçu pour identifier les femmes avec des échecs de traitement, ainsi que ceux en qui se développe récurrente CIN. Persistance d’une lésion (un traitement incomplet) ou récurrente CIN a été décrit dans 1–20% des cas. Les facteurs associés à la maladie persistante ou récurrente comprennent un âge supérieur à 40 ans, la participation glandulaire, de grandes lésions, et les marges de traitement positifs. frottis série répétition Pap effectués à 3–intervalles de 6 mois pendant plusieurs années ont généralement réussi à identifier persistante ou récurrente CIN; Cependant, comme cela a été le cas dans le triage, le diagnostic et l’observation des lésions de bas grade, l’identification des types de HPV à haut risque persistants se révèle être une partie importante des algorithmes de post-traitement. les tests post-traitement de HPV négatif a été montré pour prédire le succès de traitement dans plusieurs essais. La majorité des femmes atteintes récurrentes CIN ont des tests persistants de HPV à haut risque positif alors que la récidive est rare dans le visage du test HPV de suivi négatif. 45. 46. 47. 48 L’utilisation du test HPV est particulièrement intéressant car il est souvent difficile de visualiser toute la zone de transformation après cryochirurgie précédente, CO2 laser, ou LEEP. Les praticiens peuvent considérer colposcopie suivi 3–6 mois après le traitement dans certains cas, mais ce n’est pas systématiquement nécessaire. Lorsque plusieurs frottis consécutifs sont dans les limites normales et / ou un test de HPV à haut risque est négatif pour l’infection persistante, le patient peut revenir à un dépistage annuel. Si la dysplasie récurrente est notée sur Pap de suivi, le patient doit subir une colposcopie répétition. dysplasie récurrente documentée par une biopsie dirigée doit être traitée avec conisation à froid ou LEEP conisation. Dans les cas où un carcinome invasif a été exclus et la fertilité ne sont pas désirées, l’hystérectomie vaginale peut être considérée. Il faut prendre soin d’évaluer l’implication vaginale dans ces cas récurrents, parce que l’échec pour traiter la dysplasie vaginale concomitante peut entraîner des frottis constamment anormaux.

Une partie importante de la surveillance post-traitement comprend l’éducation du patient en ce qui concerne les modifications de style de vie sains qui peuvent potentiellement réduire le risque de récidive de la maladie ou de la progression des lésions de bas grade une fois identifié. Une importante collection de données épidémiologiques a indiqué que les carences en plusieurs micronutriments alimentaires est statistiquement associés au développement et / ou la progression de la dysplasie cervicale déjà présente. 49. 50. 51. 52. 53. 54 Bien que les données épidémiologiques ont établi un lien taux de vitamine C, l’acide folique, la vitamine B6, la vitamine B12, le bêta-carotène, indol-3-carbinols et du lycopène à faible sérum à la présence d’une dysplasie , aucun essai clinique à ce jour a été en mesure de démontrer un effet thérapeutique de ces micronutriments pour le traitement de la dysplasie établie. 55 En dépit de l’absence de données thérapeutiques en place CIN, les données épidémiologiques sont assez forts pour recommander un régime alimentaire riche en vitamines antioxydantes, de bêta-carotène, indole-3-carbinols, et le lycopène en tant que stratégie de prévention potentiel. 55 Autres pratiques saines habitudes de vie, y compris l’évitement de la consommation excessive d’alcool, l’obtention d’un sommeil suffisant, et l’exercice régulier ont tous été montré pour favoriser un système immunitaire sain, un facteur important dans la prévention des néoplasies cervicales. De loin, le facteur de mode de vie le plus important et le plus documenté est le tabagisme. Le tabagisme a été directement liée à la promotion de la néoplasie cervicale. Dans de nombreuses études, la cessation du tabagisme a été montré pour réduire le risque de dysplasie récurrente. 56. 57. 58 Grâce à l’éducation et le soutien des patients, ces facteurs peuvent tous contribuer à réduire au minimum toute femme individuelle&le risque de maladie dysplasique persistante ou récurrente; # 39.

COMPLICATIONS DE TRAITEMENT

Alors que la cryothérapie, CO2 la thérapie au laser, et LEEP excision ont tous d’excellents taux de réussite dans le traitement de la dysplasie, chacun est associé à un risque de complication. Cryothérapie a les plus faibles taux de saignement et l’infection, mais a des taux d’échec plus élevé lors du traitement de grandes lésions. Les deux laser et LEEP peuvent être associées à des saignements, mais les taux de complications sont faibles. saignement post-thérapeutique se produit dans 2–7% des procédures de LEEP, 20. 38. 59. 60 avec saignement suffisamment important pour entraîner une hospitalisation dans seulement 1–2%. la morbidité à long terme de ces procédures est minime. Cicatrisation suffisamment grave pour entraîner une colposcopie insatisfaisante se produit dans 1,3% à 9% des patients subissant une LEEP et 1,3–3,8% ont une sténose cervicale après la procédure. 59 Le risque de sténose cervicale et son résultat hydro-hématométrie est beaucoup plus élevé chez les femmes qui ont un LEEP qui se prolonge de 1,5 cm ou plus dans le canal endocervical et chez les femmes qui ont eu une thérapie ablative précédente.

les techniques d’ablation telles que la cryothérapie ou CO2 laser pour le traitement de la dysplasie ont moins d’impact sur la fertilité future que conisation chirurgicale. Plusieurs études ont porté sur l’impact des procédures LEEP sur les résultats de la grossesse ultérieure avec des résultats favorables. Deux cas–Des études de contrôle ont montré que par rapport aux témoins, les patients ayant des antécédents d’une procédure de LEEP cervicale avaient le taux de prématurité ou de l’accouchement par césarienne ne dépasse. 61. 62 Impact sur la fécondité est plus difficile à obtenir, mais pas d’association claire entre diminution de la fertilité et les procédures de LEEP a été démontrée. D’une manière générale, la profondeur de l’excision doit être limitée à moins de 7–10 mm chez les patients désireux de préserver la fertilité, et répéter excisions doivent être effectuées avec prudence, et pour une bonne raison, chez les jeunes patients.

traitements expérimentaux

Le ciblage HPV par la vaccination peut se révéler pour éviter un nombre important de dysplasies et des cancers du col utérin dans le monde entier. stratégies de vaccination similaires que le traitement de dysplasies ont rencontré un succès modéré. les stratégies de vaccination actuels ont utilisé des fragments d’ADN associés au HPV, de l’ARN et des protéines comme des antigènes associés à des tumeurs, et de nombreux additifs différents ont été utilisés dans les stratégies de vaccination. La plupart des stratégies mises de l’avant à ce jour ont été couronnés de succès du point de vue immunologique en ce qu’ils aboutissent à la génération de cellules spécifiques de la tumeur / spécifiques du HPV T cytotoxiques. Malheureusement, ces réponses immunologiques ne sont pas traduits dans les réponses cliniques significatives, et la majorité des femmes traitées continuent d’avoir des dysplasies persistants. 63. 64. 65 D’autres enquêtes sur les propriétés immunosuppressives de dysplasie associées au VPH sont en cours et seront essentiels pour fournir une immunisation efficace que le traitement de la dysplasie ou un cancer invasif.

CONCLUSION

Bien que l’objectif de l’élimination de tous les cas de cancer du col n’a pas été réalisé, il y a eu des progrès importants dans le diagnostic et le traitement des lésions précancéreuses du col de l’utérus. Affinez dans les techniques de traitement ont permis à de nombreuses femmes de se soumettre à un traitement conservateur et éviter conisation chirurgicale et l’hystérectomie. En choisissant soigneusement les modalités de traitement pour chaque patient, les médecins peuvent éviter l’inconfort et des coûts inutiles de surtraitement des lésions bénignes ou, plus sérieusement, undertreating ou misdiagnosing une lésion maligne.

LES RÉFÉRENCES

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