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Traitement du trouble panique

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Le trouble panique avec ou sans agoraphobie se produit fréquemment chez les patients dans les établissements de soins primaires. Cet article évalue plusieurs critiques fondées sur des preuves de traitements efficaces pour le trouble panique. Les antidépresseurs réduisent avec succès la sévérité des symptômes de panique et d’éliminer les attaques de panique. Les inhibiteurs sélectifs de recaptage de la sérotonine et les antidépresseurs tricycliques sont également efficaces dans le traitement du trouble panique. Le choix du médicament est basée sur les profils d’effets secondaires et les préférences du patient. Des preuves solides soutient l’efficacité de la thérapie comportementale cognitive dans le traitement du trouble panique. Les médecins de famille qui ne sont pas formés à la thérapie comportementale cognitive peut renvoyer les patients souffrant de trouble panique à des thérapeutes avec une telle formation. La thérapie comportementale cognitive peut être utilisé seul ou en combinaison avec des antidépresseurs pour traiter les patients souffrant de trouble panique. Les benzodiazépines sont efficaces dans le traitement des symptômes du trouble panique, mais ils sont moins efficaces que les antidépresseurs et la thérapie comportementale cognitive.

Le trouble panique est une maladie invalidante qui est fréquente chez les patients dans les établissements de soins primaires. Le diagnostic peut être difficile en raison des symptômes tels que la douleur de poitrine et d’essoufflement sont également associés à des conditions potentiellement graves. Cependant, un diagnostic et un traitement avec des médicaments et / ou la thérapie qualifiés peuvent restaurer une meilleure qualité de vie.

Force des recommandations

recommandation clinique clé

CBT réduit la fréquence de la panique et de la gravité, et améliore le fonctionnement global chez les patients souffrant de trouble panique avec ou sans agoraphobie.

CBT = thérapie cognitive du comportement; ISRS = inhibiteurs recapture de la sérotonine; Tricycliques = antidépresseurs tricycliques.

A = constante, bonne qualité des données probantes axée sur le patient; B = incohérente ou limitée qualité des données probantes axée sur le patient; C = consensus, la preuve axée sur la maladie, la pratique habituelle, l’opinion, ou d’une série de cas. Voir page 639 pour plus d’informations.

Les patients souffrant de trouble panique ont généralement des attaques de panique, avec l’apparition rapide des symptômes énumérés dans le tableau 1 1 et une préoccupation persistante d’avoir une attaque. Les attaques se produisent soudainement et durent généralement plus de 10 minutes (bien que la longueur des attaques est variable). Ils peuvent se produire une à plusieurs fois par semaine, généralement de façon imprévisible, et peuvent interférer avec le patient&# X2019; s activités normales et travail.2 Bien que le trouble panique est souvent chronique, la fréquence des attaques et des symptômes associés (par exemple la dépression, le comportement d’évitement) peut croître et décroître.

Critères du DSM-IV pour Panic Attack

Reproduit avec la permission de l’American Psychiatric Association. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. 4e éd. révision du texte. Washington American Psychiatric Association, 2000: 432.

Le trouble panique, tel que défini par le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. 4e éd. (DSM-IV), affecte 1 à 3 pour cent de la population en général à un moment donné dans leur vie.3 Ces patients, cependant, d’utiliser les ressources de soins de santé à une mesure disproportionnée. Psychiatric études4 de recherche de cas. 5 des patients se présentant aux services d’urgence avec une douleur thoracique révélé que 17 à 25 pour cent de ces patients a également rencontré les critères pour le trouble panique. Dans un grand étude6 multi-centre de pratiques de soins primaires, la prévalence du trouble panique variait de 1 à 6 pour cent dans les sites d’étude.

Le trouble panique se produit souvent chez les patients souffrant d’agoraphobie (26 pour cent) ou la phobie sociale (33 pour cent), qui comprend l’anxiété généralisée sur l’interaction sociale et performances.2 Environ un sur trois patients atteints de trouble panique est déprimé, et un sur cinq tentatives suicide.7 Bien que les patients souffrant de trouble panique peuvent l’automédication avec de l’alcool, la prévalence à vie de l’alcool et de la toxicomanie est pas significativement différente dans ce groupe que dans la population.8 générale avec leur gamme de problèmes somatiques et affectifs, les patients souffrant de trouble panique peuvent être certains des patients les plus complexes et de longue haleine dans un contexte de soins primaires.

Développement du trouble panique

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Comment ne panique symptômes se développent? Une phobie des sensations internes est pensé pour conduire le patient&comportement d’évitement s; # x2019. En plus des modèles neurochimiques et génétiques pour la maladie, certains chercheurs ont proposé un modèle cognitif, dans lequel les patients apprennent à mal interpréter les pensées et les émotions que les symptômes physiques. Par exemple, une femme qui a peur d’être laissé seul lorsque son mari part pour le travail peut éprouver cette crainte physiologiquement (par exemple essoufflement, transpiration), qui à son tour lui fait sentir plus anxieux (&# X201C; Qu’est-ce qui ne va pas avec moi?&# X201d;), l’approfondissement de la spirale et conduisant à plus de symptômes. Une autre théorie est que les patients ne dégénèrent sensations corporelles autrement bénignes dans les attaques de panique (le modèle de comportement). Par exemple, un homme dont le rythme cardiaque accélère quand il se met en colère peut dégénérer cette sensation et l’angoisse résultant dans la douleur thoracique d’un &# X201C; crise cardiaque.&# X201d; Ces deux exemples démontrent que le patient&# X2019; de la phobie des sensations internes.

Traitement

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Les patients souffrant de trouble panique ont plusieurs options de traitement. La détermination de ce qui est le meilleur traitement pour un patient donné est fait par le biais d’un processus de prise de décision partagée entre le patient et le médecin. Une approche suggérée au traitement est décrit dans la figure 1.

Le traitement de patients atteints d’un trouble panique

Algorithme pour le traitement du trouble panique. (DSM-IV = Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e éd .; CBT = thérapie comportementale et cognitive.)

Le traitement de patients atteints d’un trouble panique

Algorithme pour le traitement du trouble panique. (DSM-IV = Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e éd .; CBT = thérapie comportementale et cognitive.)

ANTIDÉPRESSEURS

Les antidépresseurs ont été montré pour réduire la panique gravité, éliminer les attaques, et d’améliorer les mesures dans l’ensemble des patients de qualité de vie avec la panique disorder.3 Deux méta-analyses9. 10 ont trouvé que les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) et les antidépresseurs tricycliques (ATC) sont tout aussi efficaces pour réduire la panique gravité et le nombre d’attaques. Dans ces études, 61 pour cent des patients étaient au bout de six à 12 semaines de traitement sans panique, comparativement à 41 pour cent des patients de contrôle. Ces études diffèrent si les ISRS sont mieux tolérés que les antidépresseurs tricycliques. Une méta-analyse11 précédemment trouvé ISRS pour être supérieure à tricycliques. Toutefois, les avantages des ISRS peuvent avoir été surestimée dans cette dernière étude en raison de son incapacité à tenir compte de biais de publication (à savoir la plus grande probabilité que de petites études ne trouvant pas de différence entre les traitements ne seront pas publiés).

Tableau 2 12 listes de dosage et d’information des coûts pour les antidépresseurs qui ont été démontrés dans des essais contrôlés randomisés (ECR) pour être efficace dans le traitement du trouble panique. Le choix d’antidépresseur doit être basée sur les profils d’effets secondaires et les préférences du patient. les inhibiteurs de la monoamine oxydase sont également efficaces dans le traitement du trouble panique, mais leur utilisation est limitée par des problèmes de sécurité.

Médicaments utilisés dans le traitement du trouble panique

ISRS = inhibiteurs recapture de la sérotonine; Tricycliques = antidépresseurs tricycliques.

*&# X2014; Coût estimé au pharmacien pour un mois&le traitement de base sur les prix de gros pour la quantité figurant dans le livre rouge; x2019 #. Montvale, N.J. Medical Economies de données 2004. Le coût pour le patient sera plus élevé, en fonction des frais de remplissage de prescription.

Certaines informations de référence 12.

COGNITIVE COMPORTEMENT THÉRAPIE

Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) comprend de nombreuses techniques, telles que la relaxation appliquée, l’exposition in vivo, l’exposition grâce à l’imagerie, la gestion de la panique, le recyclage de respiration, et la restructuration cognitive. Meta-analyses13 &# X2013; 15 soutenir l’efficacité de la TCC dans l’amélioration des symptômes de panique et de l’invalidité globale. La plupart des ECR inclus dans ces méta-analyses inclus huit à 15 séances de TCC, bien que quelques études ont rapporté une efficacité similaire avec seulement quatre sessions.13 méta-analyses ont montré que la thérapie cognitive spécialisée, la thérapie comportementale, et CBTs combinés sont supérieurs au général psychothérapie de soutien émotionnel chez les patients souffrant de panique disorder.16

Dans les essais de TCC, une moyenne de 73 pour cent des patients traités étaient exempts de panique à trois à quatre mois, contre 27 pour cent des patients de contrôle (nombre nécessaire à traiter, 2), 13 et 46 pour cent des patients traités est restée sans panique à deux ans14 Bien que ces statistiques sont impressionnantes, elles représentent des études dans des populations sélectionnées qui ne reflètent pas les patients typiques de pratique générale. CBT semble être efficace sur le long terme (essais allaient de six mois à neuf ans) .13. 14. 17 Toutefois, ces résultats doivent être interprétés avec prudence; la perte de patients pour le suivi, le rôle inconnu d’autres thérapies pour maintenir la rémission, et l’absence d’intention de traiter des analyses dans de nombreuses études limitent la fiabilité de la TCC lorsqu’il est utilisé seul.

On ne sait pas quelle composante de la TCC est plus important: la thérapie cognitive (par exemple l’identification des sentiments mal interprétés, l’éducation des patients au sujet des attaques de panique) ou la thérapie de comportement (par exemple des exercices de respiration, la relaxation, l’exposition). Cependant, l’efficacité des techniques d’exposition seulement, dans lequel le patient confronte à plusieurs reprises le stimulus anxiogène grâce à l’imagerie ou in vivo, est bien établie chez les patients souffrant de trouble panique, en particulier chez les patients atteints agoraphobia.13 &# X2013; 15 Lorsque cela est possible, le recours à un thérapeute expérimenté dans les techniques d’exposition est préférée.

Autogéré CBT

Si le renvoi pour formelle isnotanoption CBT, bandes vidéo et livres CBT autogérés ont été révélées efficaces dans des études contrôlées, 18 mais moins que CBT.19 norme contact avec au moins un minimum avec un thérapeute est nécessaire de réduire la panique symptoms.20 Clum&# X2019; s21 Faire face à la panique: une approche sans drogue pour faire face aux attaques d’anxiété est une auto-assistance largement disponible livre qui a été étudié dans les ECR.

Consommation d’alcool et CBT

Certains patients souffrant de trouble panique, en particulier les hommes, ont tendance à l’automédication avec de l’alcool, ce qui interfère avec la thérapie. Une étude22 unique de patients alcooliques souffrant de trouble panique a constaté que l’ajout de CBT à un programme alcool traitement était plus efficace que le traitement de l’alcool seul dans la réduction des symptômes de panique.

ANTIDÉPRESSEURS PLUS CBT

Bien que les données indiquent que les anti-dépresseurs et la TCC seule sont efficaces pour traiter le trouble panique, il reste difficile de savoir si une modalité de traitement est supérieure à l’autre. Plusieurs méta-analyses14. 15 suggèrent que les antidépresseurs sont moins efficaces que la TCC pour réduire les symptômes de panique; Cependant, ces études ont sérieusement metodológico études de flaws.23 conflit si la combinaison des antidépresseurs avec TCC améliore les résultats. Dans l’ensemble, une combinaison d’antidépresseurs, plus une certaine forme de CBT produit le plus grand avantage dans les méta-analyses de studies.24 à court terme. 25 Les résultats d’une étude26 plus récente indique que la TCC, plus les antidépresseurs initialement était légèrement plus efficace au cours du traitement, mais après toutes les thérapies ont été abandonnées, les patients qui ont utilisé la TCC seule ou CBT plus placebo avaient de meilleurs résultats que les patients utilisant la TCC et les antidépresseurs combinés.

Des études sont également en conflit sur la durée de poursuivre le traitement antidépresseur (avec ou sans CBT). Des études ont montré un taux relativement faible de rechute après six mois d’antidépresseur therapy.27 Par ailleurs, a poursuivi un traitement antidépresseur au-delà de six mois ne diminue pas la rechute rates.28 Une étude29 récente qui contrôlait pour la thérapie post-traitement après CBT n’a trouvé aucune différence dans les taux de rechute après poursuivre ou d’interrompre des antidépresseurs. Cependant, cette étude était trop petite pour détecter des différences potentiellement importantes dans les résultats.

BENZODIAZÉPINES

Benzodiazépines sont aussi efficaces que les anti-dépresseurs dans la réduction des symptômes de panique et la fréquence des attaques, sont bien tolérés, et ont une courte apparition de action.14. 30 Cependant, les benzodiazépines peuvent causer depression25 et sont associés à des effets indésirables lors de l’utilisation et après l’arrêt du traitement.3 ils tarif aussi moins bien que les anti-dépresseurs dans d’autres mesures de résultats, tels que les patients de functioning.15 mondiaux avec le trouble panique et la dépression préexistante comorbidité qui sont traités avec des benzodiazépines ont de moins bons résultats que les patients prenant antidepressants.31 Une RCT32 bonne qualité a constaté que l’addition de 0,5 mg de clonazépam trois fois par jour à 100 mg de sertraline par jour a donné lieu à des symptômes moins graves et moins d’épisodes de panique à une semaine ( 41 pour cent par rapport à 4 sertraline seule), mais non à quatre semaines. Chez les patients qui prennent déjà des benzodiazépines pour le trouble panique, l’ajout de la TCC peut aider à maintenir un faible gravité des symptômes de panique lorsque la benzodiazépine est discontinued.33

Approche du patient

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Jusqu’à ce que la recherche de meilleurs détermine quel sous-ensemble de patients spontanément remettre, les médecins devraient traiter tous les patients qui répondent aux critères du DSM-IV pour le trouble panique, en particulier ceux dont la qualité de vie est affectée par l’évitement social ou l’agoraphobie. seuls Antidépresseurs sont très efficaces pour réduire les attaques et améliorer la fonction, avec les ISRS et tricycliques montrant une efficacité égale. Chaque classe d’antidépresseurs a des effets secondaires et les patients&# X2019; l’observance du traitement varie en fonction de leur tolérance de ces effets. Antidépresseur thérapie devrait se poursuivre pendant au moins six mois après que le patient est asymptomatique. Lorsque l’antidépresseur est interrompu, le patient doit être suivi de près pour détecter la récurrence des symptômes d’anxiété avant qu’ils ne deviennent debilitating.27

Les médecins de famille peuvent se référer les patients souffrant de trouble panique à un thérapeute du comportement cognitif pendant quatre à 15 sessions de CBT, idéalement avec des techniques d’exposition. Bien que les données à long terme font défaut, il est probable que la combinaison de la thérapie antidépresseur et CBT profite au patient plus de traitement unique et offre la possibilité d’interrompre l’antidépresseur. Les benzodiazépines sont efficaces pour la stabilisation à court terme et la gestion à long terme des symptômes de panique. Toutefois, ils sont inférieurs à la TCC et anti-dépresseurs en termes de handicap du patient et doit être utilisé comme un pont vers d’autres thérapies. CBT peut faciliter l’arrêt du traitement médicamenteux chez les patients prenant déjà des benzodiazépines. Auto-assistance des cassettes vidéo ou du matériel de lecture sont efficaces lorsqu’ils sont combinés avec la thérapie cognitive au moins minimale. Les patients alcooliques devraient être soumises pour le traitement de l’alcool ordinaire.

Recherche documentaire Méthodologie

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Les auteurs et bibliothécaire de référence familiers avec la littérature médicale fouillé la base de données Cochrane des revues systématiques, BMJ&# X2019; Clinical Evidence de la base de données des résumés des avis sur les effets, Evidence-Based Medicine Avis, MEDLINE (1966 à 2003), Web of Science, et Psych-Lit pour méta-analyses et essais cliniques randomisés, en utilisant les termes de recherche &# X201C; trouble panique&# X201d; et &# X201C; attaque de panique.&# X201d; La validité de toutes les méta-analyses et revues systématiques a été déterminée en utilisant des critères élaborés à l’Université McMaster pour évaluer l’utilité des articles de revue. Quand un examen de bonne qualité a fourni des preuves solides pour une thérapie particulière, ECR seulement plus récentes de ces thérapies ont été lues. Quand aucune méta-analyse valide existait, les auteurs ont examiné les ECR individuels. Seuls les ECR qui ont évalué les résultats potentiellement importants pour les patients (par exemple la fréquence de panique, la gravité, la dépression, les scores d’anxiété, le fonctionnement global) ont été inclus dans l’analyse. Aucun effort n’a été fait pour trouver des données non publiées.

Les auteurs

PETER HAM, M.D. est un compagnon de professeurs-développement dans le département de médecine familiale à l’Université de Virginia School of Medicine, Charlottesville, où il a reçu son diplôme de médecine, a effectué une résidence en médecine familiale, et a servi comme chef résident.

DAVID B. EAUX, PH.D. est un psychologue pour enfants avec une formation spécialisée en thérapie familiale et conjugale. Il est le professeur Ruth E. Murdaugh de médecine familiale, chef de la science du comportement, et directeur de la famille de stress clinique à l’Université de Virginia School of Medicine. Il a des nominations conjointes dans la médecine psychiatrique et la psychologie à l’Université de Virginie.

M. NORMAN OLIVER, M.D. est doyen associé de la diversité et professeur adjoint de médecine familiale, les sciences de l’évaluation de la santé, et l’anthropologie à l’Université de Virginie. Dr. Oliver est également directeur de l’Université de Virginie Centre pour l’amélioration de la santé des minorités. Il a reçu son diplôme de médecine de Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, où il a également complété une résidence en médecine familiale.

Adresse de correspondance Peter Ham, Université M.D. de Virginia School of Medicine, Département de médecine familiale, P.O. Box 800729, Charlottesville, VA 22908-0729 (e-mail: ph2t@virginia.edu). Réimpressions ne sont pas disponibles auprès des auteurs.

Les auteurs remercient Karen Knight, M.S.L.S. pour l’aide à la recherche documentaire.

LES RÉFÉRENCES

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