Varicocèle et vasectomy_8

Syndrome de la douleur post-vasectomie: Common, mais caché

Anthony R. Ellis, M.D. Professeur adjoint de clinique
Département de psychiatrie, Michigan State University

Joseph E. Scherger, M.D. M.P.H. professeur clinique
Ministère de la Famille & Médecine préventive, Université de Californie, San Diego

Auteurs&# 8217; Remarque

L’Internet a créé de nouvelles façons pour les patients et les médecins à apprendre les uns des autres et aider à résoudre les problèmes cliniques. JES est devenu intéressé par PVPS quand les hommes atteints ont commencé à lui poser des questions que les hommes&L’expert de la santé de la révolution de la santé; # 8217. Malgré plus de 20 années d’enseignement et vasectomies spectacle, JES ignorait le problème de la douleur à long terme et d’autres symptômes après la vasectomie. L’anonymat fourni par l’Internet permet d’exposer des problèmes comme PVPS qui sont autrement gênant pour les patients à parler. ARE, un médecin psychiatrique est intéressé à en apprendre sur le problème et d’aider d’autres hommes avec des symptômes similaires trouver un soulagement. En plus de contribuer fréquemment à la discussion sur la révolution de la santé, il répond aux questions sur PVPS sur Yahoo Answers et a construit un site dédié à l’expansion des connaissances sur PVPS VasectomyPain.org. Nous espérons que cette évaluation clinique de la littérature aide à éclairer ce problème pour les médecins de soins primaires et de leurs patients.

Abstrait

Syndrome de la douleur post-vasectomie (PVPS) fait référence à une variété de symptômes pénibles et douloureux qui peuvent se développer après la vasectomie. Ceux-ci incluent la douleur ou douleur sourde dans l’épididyme ou les testicules, l’inconfort des rapports sexuels ou après une activité vigoureuse, et la douleur pendant ou après l’éjaculation. L’incidence de PVPS dans les enquêtes post-vasectomie varie considérablement, mais les symptômes persistent plus de 3 mois à 15-20% des hommes et peut devenir chronique. Les études disponibles indiquent que 1-5% des hommes sont gravement touchés et signalent des douleurs pendant les rapports sexuels ou de la douleur affectant la qualité de vie. Les mesures conservatrices telles que le soutien du scrotum, la chaleur ou thérapie par le froid, et les médicaments anti-inflammatoires aident dans les cas bénins. Le traitement chirurgical pour les cas à défaut de gestion conservatrice a inclus la conversion pour ouvrir la vasectomie, dénervation microchirurgicale du cordon spermatique, vasovasostomie, épididymectomie et orchidectomie inguinale. Vasovasostomie (inversion de vasectomie) est une intervention efficace jusqu’à 85% des cas persistants. Le consentement éclairé pour la vasectomie devrait inclure une discussion sur PVPS afin que le patient et son partenaire sont préparés pour ce résultat, comme PVPS est issue de la vasectomie le plus commun affectant la qualité de vie.

introduction

La douleur et l’inconfort après la vasectomie sont une source de préoccupation pour les candidats de vasectomie potentiels et les médecins qui pratiquent cette méthode de contrôle des naissances chirurgicale efficace et permanente. Il existe deux grands types de douleurs post-vasectomie: douleur post-chirurgicale aiguë et la douleur retardée ou chronique. L’infection post-vasectomie aiguë ou des complications hémorragiques vu en un à six pour cent des patients nécessite rarement une intervention procédurale ultérieure, mais peuvent contribuer à la douleur à court terme après la vasectomie (1).

La nomenclature de la douleur retardée ou chronique après la vasectomie a évolué depuis qu’elle est devenue une zone de mise au point clinique. Il a été appelé post-vasectomie orchialgie (2). épididymite congestive (3). un syndrome tardive post-vasectomie (4). douleur testiculaire post-vasectomie chronique (PPCTC) (5) et le syndrome de la douleur post-vasectomie (PVPS) (6). Ce dernier terme semble avoir acquis une certaine popularité et est largement utilisé, mais il est tout à fait clair ce qui est appelé en termes de symptômes, l’incidence, bien sûr, et l’étiologie. syndrome de la douleur post-vasectomie (PVPS) est généralement caractérisée par des testicules chronique ou intermittente et / ou la douleur de l’épididyme et est fréquemment aggravée par les rapports sexuels ou l’éjaculation. PVPS peuvent être aggravés par l’activité physique vigoureuse, et est souvent accompagné par appel d’offres ou épididyme complètes (7). Les symptômes peuvent être unilatérale ou bilatérale et la douleur peut irradier dans l’aine ou l’abdomen le long du parcours des structures du cordon spermatique.

Définition de PVPS

Toute définition de PVPS devrait être suffisamment souple pour tenir compte des différences individuelles dans la présentation, et comprendrait une déclaration au sujet des tests de diagnostic appropriés et à l’examen à l’exclusion d’autres causes de la douleur. Plusieurs études ont conclu qu’une discussion de la douleur testiculaire post-vasectomie chronique est impératif et doit être inclus dans le processus de consentement éclairé (8,9). L’étude menée par Choe et Kirkemo a conclu que la douleur scrotale chronique était complication post-vasectomie les plus courants qui peuvent nuire à la qualité de la vie (10). L’absence de consensus de diagnostic et les difficultés d’estimation incidence réelle peut avoir retardé l’inclusion du risque de développer PVPS comme une partie intégrante du processus de consentement de la vasectomie.

L’American Urological Association a abordé PVPS dans leur information sur les patients pour les candidats de vasectomie potentiels: &# 8220; syndrome de la douleur post-vasectomie est un syndrome de douleur chronique qui suit la vasectomie. La cause de ce syndrome et son incidence ne sont pas claires. Il est généralement traité avec des agents anti-inflammatoires. Parfois, les patients choisissent de subir une inversion de vasectomie pour tenter de remédier à ce syndrome. Malheureusement, la réponse à une intervention chirurgicale est imprévisible.&# 8221; (11)

Nous proposons une définition de PVPS basée sur la littérature et l’expérience de l’auteur (ARE) à conseiller les hommes à cette condition: le syndrome de la douleur post-vasectomie est la nouvelle apparition de testiculaire unilatérale ou bilatérale, l’épididyme, ou douleur scrotale supérieure à trois mois la durée suivant la vasectomie avec un ou plusieurs de ces symptômes associés: la douleur avec l’érection, la douleur pendant ou après les rapports sexuels ou l’orgasme, la douleur qui peut irradier dans l’aine ou l’abdomen, diminution de la libido, ou une diminution de l’érection. Les signes physiques associés d’offre ou épididyme plein, tendre canal proximal, ou la preuve de granulome spermatique peuvent être trouvés sur l’examen. Histoire, examen physique et les tests de diagnostic ont exclu la tumeur, infection, varicocèle, hydrocèle, hernie inguinale, ou de la prostate pathologie comme causes probables de la douleur. La douleur est pas mieux expliquée par la névralgie post-vasectomie ou torsion testiculaire intermittente.

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Quelle est la fréquence PVPS?

Malgré le nombre d’études à ce jour, l’incidence réelle de PVPS est difficile d’affirmer de manière fiable et ne peut être estimée à partir des données d’enquêtes rétrospectives. Les études disponibles suggèrent une incidence de toute scrotale post-vasectomie persistante ou douleur testiculaire d’environ 14 à 33% (5, 8-10, 12). La seule étude prospective disponible hommes interrogés préopératoire, et encore six mois plus tard (13). Dans cette étude, 488/593 (82,2%) ont complété les deux enquêtes et 65 (14,7%) ont rapporté une nouvelle douleur scrotale apparition avec un score analogique visuelle moyenne de 3,4 / 10. Quatre hommes (0,9%) ont rapporté la douleur &# 8220; très graves et affectant notablement leur qualité de vie.&# 8221; Étant donné le temps moyen de PVPS apparition de deux ans (7). une limitation évidente que l’incidence éventuelle de cette étude était&# 8217; s durée de six mois seulement.

Beaucoup de ces études de l’enquête ont des taux de réponse incomplète et il y a une possibilité que les hommes présentant des symptômes sont plus représentés dans les réponses. Dans une vaste étude de l’enquête mail rétrospective de PVPS (560 sondages envoyés, taux de réponse de 71%), ils ont signalé une incidence de toute douleur testiculaire de 27,2%, mais en utilisant la durée de la douleur de trois mois ou plus, l’incidence était de 19% (5 ). Un groupe plus petit malheureux des patients ont une douleur plus grave qui affecte la qualité de vie ou de la fonction sexuelle. Ce résultat a été rapporté dans 1-5% des patients (10, 12, 13). Lorsque vous utilisez une définition plus rigoureuse proposée, l’incidence serait dans cette gamme inférieure. Bien conçu des études prospectives ayant une durée sensiblement supérieure à deux ans seraient nécessaires pour obtenir une meilleure estimation de l’incidence réelle de PVPS.

Étiologie de PVPS

L’étiologie de PVPS est encore incertain, mais il y a une certaine compréhension des mécanismes possibles pour la douleur. Les éléments de preuve actuellement disponibles suggèrent que plusieurs procédés conduisent à des découvertes histologiques observées dans PVPS. Il peut y avoir une voie finale commune conduisant à des testicules chronique ou la douleur de l’épididyme qui implique des dommages à scrotale structures nerveuses par des effets inflammatoires du système immunitaire, la contre-pression affecte dans le post-vasectomie système fermé, ou par l’intermédiaire d’une fibrose périneural à partir de ces processus.

étiologies postulés pour PVPS ont inclus la pression de la congestion de l’épididyme, l’inflammation, ou la compression des nerfs paravasal par le sperme granulome, une fibrose interstitielle dans l’épididyme, ou la fibrose périneural (14). Des études de spécimens de épididymectomie de patients souffrant de douleurs post-vasectomie ont montré des preuves de changements pathologiques pouvant être liés à l’obstruction de longue date. Cette fibrose interstitielle et de fibrose périneural vu dans les épididymes des hommes touchés pourraient expliquer la douleur (15).

Dans une étude réalisée par Nangia, et al, les patients atteints de PVPS ont été traités avec vasovasostomie après une variété de traitements conservateurs ont échoué qui avait inclus les AINS, les médicaments analgésiques narcotiques, des antibiotiques, des stéroïdes oraux, le biofeedback et l’évaluation psychiatrique. Cinq des treize patients ont également eu des blocs nerveux régionaux ou sympathectomie lombaire. Sur les treize patients de la série, quatre avaient des nodules Vasal palpables, dont deux étaient douloureux et trois ont été trouvés pour être granulomes spermatiques. Chacune de ces quatre patients avaient vasitis noueux, une inflammation chronique ou une fibrose significative. Dans quatre autres patients atteints d’un site tendre vasectomie ils ont trouvé une inflammation chronique, le sperme granulome, la fibrose, la suture granulome ou vasitis noueux. Dans le groupe témoin sans douleur, il y avait des résultats similaires de vasitis noueux, l’inflammation, et le nerf prolifération. Il a été noté que trois patients (23%) avaient besoin d’une deuxième intervention chirurgicale (vasovasostomie répétée ou épididymectomie) pour devenir libre de la douleur. Les auteurs ont suggéré que cela impliquait une étiologie obstructive dans ces cas (7).

Douleur neuropathique chronique ou le névrome douloureux est possible après la vasectomie en raison de blessures des structures nerveuses de la moelle spermatique. Ce type de douleur post-chirurgicale a été décrite avec des lésions nerveuses après une autre chirurgie pelvienne ou inguinale (16). Blessure d’un nerf pelvien peut causer des douleurs testiculaires (17), mais les options de traitement différent pour ces patients comme on l’a noté dans une série de cette présentation de la douleur testiculaire après herniorraphie inguinale (18) six cas. Ces patients présentent généralement plus tôt que PVPS patients et généralement manquent de la douleur sur l’excitation ou l’éjaculation qui est vu avec PVPS.

La vasectomie affecte les structures proximales à l’extrémité testiculaire du déférent et des dommages sanguins testicules et barrières sang-épididyme soit par l’inflammation ou les variations de pression liées (14). Le compromis de ces barrières physiologiques et &# 8220; épididyme éruptions&# 8221; provoquer l’extravasation du sperme et la formation d’une variété d’anticorps, dont certains ont été étudiés (19). L’animal et de la littérature humaine sur les post-vasectomie formation, types, et les effets des anticorps anti-spermatozoïdes est vaste et au-delà de la portée de cet article (20). Les études animales disponibles conduisent à la conclusion que la réponse auto-immune à la vasectomie est des espèces spécifiques et peut-être même souche spécifique dans ses effets (21). Beaucoup de ces anticorps ont pas été entièrement caractérisés et leurs effets peuvent jouer un rôle dans les dommages inflammatoires observés chez les patients PVPS via l’expression individuelle des gènes de réponse immunitaire.

dommages testiculaire a été décrit dans la plupart des études sur les mammifères des modifications histologiques après la vasectomie. Ces résultats ont inclus la dégénérescence des spermatides, spermatogenèse réduite (22), la fibrose interstitielle des testicules, et la perte des cellules de Sertoli (23). diminution de la profondeur de l’épithélium et augmente l’épaisseur de la membrane basale ou de la fibrose péri-tubulaire (24). Il a été postulé que ces changements sont dus à l’augmentation de la pression proximale jusqu’à l’extrémité du testicule du déférent, ou sont inflammatoire ou auto-immune dans la nature. La fibrose interstitielle peut affecter le succès de la grossesse après le renversement de la vasectomie (25). Inflammation assez grave pour causer la fibrose testiculaire pourrait causer orchialgie.

Les épididymes sont souvent élargie ou tendre à l’examen physique des patients PVPS. L’examen physique et l’échographie du contenu scrotal des hommes avec PVPS montre des preuves de granulomes de sperme dans certains, mais pas tous les patients. Le rôle de granulomes de sperme dans la physiopathologie de PVPS est controversée. Certains postulent un rôle protecteur pour les spermatozoïdes granulome à la fin des testicules du déférent comme &# 8220; soupape de pression&# 8221; ce qui pourrait aider à prévenir les dommages liés à la contre-pression (2). D’autres études portent sur la douleur causée par des granulomes spermatiques qui nécessitent l’excision (26). En outre, le granulome de sperme est la lésion du système immunitaire où le sperme sont décomposés et présenté au système immunitaire conduisant à la formation d’anticorps qui peuvent conduire une partie de l’inflammation des dommages liés qui pourraient contribuer à PVPS. Certaines études suggèrent une augmentation des anticorps anti-spermatozoïdes chez les hommes avec granulomes (27). Que ce soit un granulome de sperme est préventif ou potentiellement en cause peut dépendre de la taille, l’emplacement et la proximité des structures nerveuses ou la quantité de l’inflammation paravasal associée. L’élimination du granulome spermatique a conduit à la résolution des symptômes chez certains patients souffrant de douleur persistante (26).

Le complexe de symptômes spécifiques de PVPS, la similitude des symptômes rapportés, et la cohérence des échantillons histologiques chez les patients atteints plaident contre une cause psychologique. Il n’y a pas d’études qui pointent de manière fiable à une cause psychogène pour PVPS. La contribution des facteurs psychologiques est incertaine. Dans une étude réalisée par Schover, somatisation, la dépression et la dépendance chimique ont été notées chez les hommes souffrant de douleur chronique génitale sans résultats organiques (28). La population étudiée était pas typique des hommes ayant subi une vasectomie que seulement la moitié se sont mariés en dépit d’un âge moyen de quarante et un et un tiers des patients de l’étude étaient isolés socialement. Dans une étude de la douleur testiculaire chronique, les auteurs ont conclu, &# 8220; certains de ces patients sont sans aucun doute déprimé&# 8221; (29). La douleur chronique peut causer la dépression chez de nombreux patients et la dépression peut nécessiter un traitement séparé. La présence de la dépression chez les patients atteints PVPS est probablement une conséquence de la douleur et de ses effets sur la fonction sexuelle, plutôt que la cause du syndrome.

Le diagnostic de la PVPS

Le diagnostic de PVPS est basé sur une histoire de la vasectomie, des symptômes compatibles avec le diagnostic, un examen physique confirmant la présence de résultats associés, et l’exclusion des autres pathologies du tractus urogénital avec laboratoire ou des études échographiques. Les symptômes et les signes de PVPS les plus courants sont présentés dans le tableau 1.

Les diagnostics différentiels pour les patients souffrant de douleurs post-vasectomie comprennent névralgies ou neurinome, varicocèle, hydrocèle, infection, tumeur, torsion testiculaire intermittente, une hernie inguinale, et les causes psychogènes (14). Avec la douleur neuropathique, le caractère et l’emplacement de la douleur peuvent être différents et présente plus tôt avec, brûlure, douleur localisée forte intense pour les névralgies par rapport à une douleur testiculaire terne (avec ou sans douleur testiculaire aiguë intermittente) pour PVPS, permettant le diagnostic et le traitement à suivre la voie appropriée. névromes traumatiques suite à un traumatisme nerveux vasectomie sont également sensibles à la pression de la lumière. L’association de la douleur à l’orgasme ou après le sexe chez les patients avec PVPS aide à différencier neurinome ou la douleur neuropathique de la douleur congestive.

Les options de traitement pour PVPS

une légère douleur transitoire après la vasectomie est attendue, mais aucune douleur sévère nécessite une évaluation et un examen physique. Dans tous les patients post-vasectomie avec testiculaire persistante ou une douleur épididymaire pendant plus de trois mois, PVPS devraient être considérés. Le traitement conservateur peut inclure le support du scrotum, la chaleur ou thérapie par le froid, ce qui limite l’activité physique vigoureuse ou l’activité sexuelle, et les médicaments analgésiques comme l’acétaminophène ou les AINS, s’il n’y a pas de contre-indications. Les antibiotiques ne sont pas utilisés avec succès en l’absence d’infection manifeste. Les médicaments anti-inflammatoires ont été utilisés et le récent article de revue par Tandon, et al, suggère une gestion conservatrice et NSAIDS pendant trois mois avant d’autres traitements plus invasifs (30).

Si les traitements conservateurs ne parviennent pas à fournir des secours, des stratégies de gestion de la douleur peuvent être utilisés lors de l’examen d’un traitement plus définitif. Blocage nerveux par l’intermédiaire du cordon spermatique peut être tentée en particulier dans les cas où il est prévu sur la base de la névralgie du patient&# 8217; s les symptômes et l’examen physique, mais le soulagement semblent être transitoires et cela ne réglerait pas le processus inflammatoire sous-jacente. Un tiers des patients du Nangia et al série avait des procédures de bloc nerveux et pourtant leur douleur a persisté et nécessaire vasovasostomie (7). Utilisation de la douleur chronique approche avec des antidépresseurs ou des anticonvulsivants a produit des résultats médiocres chez les patients de la douleur post-vasectomie, tout en aidant les autres avec orchialgie idiopathique (31).

Le traitement définitif de PVPS qui échoue gestion conservatrice est essentiellement chirurgical. Une variété de procédures ont été essayés avec plus ou moins de succès. Ils sont énumérés ici dans de plus en plus agressive pour: conversion pour ouvrir la vasectomie, dénervation microchirurgicale du cordon spermatique, vasovasostomie, épididymectomie et orchidectomie inguinale (29). Conversion pour ouvrir la vasectomie réduit l’accumulation de pression dans le système fermé et encourage la formation d’un granulome de sperme pour soulager cette pression au fil du temps. Il y a une petite série dans la littérature montrant la résolution des &# 8220; la douleur sur l’éjaculation après la vasectomie&# 8221; par cette technique (32). dénervation microchirurgicale du cordon spermatique a été utilisé pour traiter orchialgie chronique de toute cause avec de bons résultats dans plus de 70% des patients dans certaines séries, mais a été associée à une atrophie des testicules chez un petit pourcentage de cas (33). Une série a rapporté obtenu un succès dans 96% des patients (34). Les résultats peuvent ne pas appliquer directement aux patients PVPS que ces études ont porté sur les patients atteints de douleurs testiculaires chroniques, avec ou sans antécédents de vasectomie.

Vasovasostomie (vasectomie inverse) a été efficace dans un maximum de 75% à 85% des patients et a été étudié spécifiquement avec PVPS patients, mais restaure la fertilité indésirables (35). Dans le Myers, et al, symptômes série, huit des trente-deux patients ont continué et six ont subi une deuxième procédure d’inversion, pour aboutir finalement à la résolution de la douleur dans vingt-sept de trente-deux patients de la série. Dans une autre série, vasovasostomie a abouti à une résolution complète de la douleur dans neuf des treize patients avec PVPS (7). Dans cette série, lorsque la guérison complète ou amélioration significative a été utilisé comme un point final, il y avait du succès avec 85% des patients. 23% des patients dans le Nangia, et al, série (7) et 19% de ceux de la série Myers (35) a nécessité une seconde intervention chirurgicale; répéter généralement vasovasostomie, pour soulager la douleur. Plusieurs patients ont eu un soulagement qui a duré des mois pendant des années, seulement pour avoir réapparition des symptômes, peut-être de la perte de la perméabilité. Malgré son succès, les compagnies d’assurance ne couvrent généralement pas vasovasostomie pour PVPS et le coût de la procédure peut être un obstacle pour certains patients.

Épididymectomie était efficace dans 50% des patients dans une petite série de dix patients souffrant PVPS (15). Dans une autre série, 14 des 16 patients se sont améliorés avec épididymectomie et les facteurs associés à un mauvais pronostic inclus des testicules ou des douleurs à l’aine, la dysfonction érectile, et l’aspect échographique normal de l’épididyme (36). Ces facteurs suggèrent que le succès du traitement PVPS pourrait être sensiblement plus faible. Ces résultats doivent être tempérés avec les conclusions de Sweeney, et al, qui a conclu que épididymectomie a un rôle limité dans PVPS après un taux de réponse très faible dans leur série (37). En dernier ressort tragique, orchidectomie inguinale a été utilisé pour traiter PVPS réfractaires avec des succès divers (29).

Discussion

douleur testiculaire persistante (PVPS) est vasectomie complication la plus fréquente qui peut nuire à la qualité de vie. À cause de cela, il devrait être inclus dans le processus de consentement de la vasectomie. En raison d’un manque de données prospectives et des définitions différentes pour la douleur post-vasectomie, un consensus sur l’incidence n’a pas été atteint. Dans les études disponibles, une large gamme de fréquence 14-33% est rapporté pour toute douleur testiculaire après la vasectomie. Un petit groupe de patients, 1-5%, ont une douleur qui affecte la qualité de vie ou de la fonction sexuelle. Une estimation prudente pour PVPS chroniques de 1-5% des hommes ayant subi une vasectomie peut être justifiée sur la base des données disponibles, mais l’incidence globale peut être plus élevé.

spécimens pathologiques de patients atteints de PVPS pointent vers l’inflammation et la fibrose périneural comme une cause possible de la douleur persistante. Que cette douleur est due aux effets de la pression liée à la post-vasectomie système fermé seul ou inflammation de la réponse auto-immune individuelle génétiquement déterminée à la vasectomie, ou les deux, est encore controversée et nécessite une étude plus approfondie. neurinome traumatique ou névralgies liés à lésion chirurgicale des structures nerveuses représente une entité distincte qui peut être distinguée de PVPS par l’histoire et l’examen physique et nécessite une approche de traitement plus individualisé.

La douleur chronique et les effets sexuels de PVPS peuvent provoquer une dépression qui nécessite un traitement séparé. Si un essai de trois mois de traitement conservateur échoue, le patient doit être offert gestion de la douleur par rapport au traitement de référence définitif fondé sur la gravité des symptômes et des résultats de cas individuels. dénervation testiculaire Microsurgical a été utilisé avec des taux de réussite élevé dans certaines séries. Vasovasostomie (de vasectomie inverse) études suggèrent une résolution complète ou significative de la douleur peut être vu dans jusqu’à 85% des patients bien sélectionnés. Les résultats varient considérablement avec le traitement chirurgical de PVPS.

Depuis PVPS provoque une morbidité importante chez les hommes touchés, un avertissement au sujet de cette complication devrait faire partie du consentement éclairé pour la vasectomie. Les recherches futures devraient se concentrer sur le rôle des différentes techniques de vasectomie sur l’incidence des PVPS, les effets de vasovasostomie tôt au cours de PVPS, les facteurs de risque pour PVPS, et le développement de thérapies plus efficaces. Plaidoyer pour une couverture d’assurance pour le traitement de PVPS avec vasovasostomie peut aider les hommes plus touchés obtiennent le soulagement.

Signes et symptômes de PVPS *

Symptômes

  • Orchialgie (douleur ou pression)
  • la douleur de l’épididyme
  • La douleur lors des rapports sexuels ou l’érection
  • La douleur à l’éjaculation (peut persister pendant des heures ou jours)
  • La douleur qui irradie dans l’aine ou l’abdomen
  • Diminution de la libido ou diminuer en érection
  • La douleur augmente avec l’exercice vigoureux

Signes

  • Tender canal proximal
  • Tender site de vasectomie
  • épididyme complète
  • Tender épididyme
  • granulome Palpable (douloureux ou non douloureux)

* Adapté de Nangia, et al, (7)

Les références

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